2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：女性生殖系统炎症

　　第十九单元　女性生殖系统炎症

　　细目一：外阴及前庭大腺炎

　　一、外阴及前庭大腺炎病因、临床表现

　　(一)外阴炎

　　1.病因

　　(1)局部原因 外阴部与尿道、阴道和肛门临近，经常受经血、尿液、阴道分泌物及粪便的浸渍和刺激。

　　(2)全身原因 糖尿病人的尿糖刺激;维生素缺乏;婴幼儿、绝经后妇女因雌激素水平低等。

　　2.临床表现 外阴、大小阴唇肿胀充血，重者可有糜烂或溃疡。患者自觉外阴灼热、痒痛，排尿时疼痛加剧。

　　(二)前庭大腺炎

　　1.病因 前庭大腺因解剖部位的特点，在性交、分娩或其他情况污染外阴时，病原体易侵入而引起炎症。

　　2.临床表现 急性期，前庭大腺腺管开口处肿胀、疼痛，常伴恶寒、发热等全身症状。检查见大阴唇下1/3处红肿，触痛明显;慢性炎症时，一般无明显症状，囊肿较大者，则有外阴坠胀或性交不适感。

　　二、中西医治疗

　　(一)西医治疗

　　1.外阴炎 急性期禁止性生活，补充多种维生素。局部症状明显或发热者，全身应用抗生素，以免感染加重。用1：5000高锰酸钾溶液或0.1%聚维酮碘液坐浴，擦干后涂以抗生素软膏。

　　2.前庭大腺炎

　　(1)急性期 给予抗生素;脓肿形成者即行切开引流并做造口术。

　　(2)慢性期 较大或反复急性发作的囊肿应做囊肿造口术。

　　(二)中医治疗

　　1.外阴炎

　　(1)湿热下注 外阴肿痛，灼热或瘙痒，充血或有糜烂，溃疡，带下增多，色黄质稠，气味秽臭，伴烦躁易怒，口干口苦，尿黄便秘。舌苔黄腻 ，脉弦数。

　　治法 清热利湿。

　　方药 龙胆泻肝汤。

　　(2)湿毒浸渍 外阴疼痛，肿胀，充血，溃疡，渗流脓水，带下增多，色黄秽臭 。舌红，苔黄糙，脉数。

　　治法 清热解毒除湿。

　　方药 五味消毒饮。

　　2.前庭大腺炎

　　(1)热毒蕴结 外阴一侧红肿疼痛，灼热结块，拒按，或破溃溢脓，带下量多，色黄，臭秽 ，甚或恶寒，发热，口苦咽干，心烦易怒，便秘尿黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法 清热解毒，消肿散结。

　　方药 仙方活命饮。

　　(2)寒凝瘀滞 外阴一侧结块肿胀，疼痛缠绵，皮色不变，经久不消 。舌体胖，苔薄，脉细缓。

　　治法 温经散寒，化湿涤痰，和营散结。

　　方药 阳和汤。

　　细目二：阴道炎

　　一、各种阴道炎的病因病机及发病特点

　　1.滴虫性阴道炎 本病由阴道毛滴虫引起。 适宜其生长的温度为25℃～40℃，阴道pH值为5.2～6.6的潮湿环境。传染途径有二：直接传染，即经性交传播;间接传染，即经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械及敷料等。中医认为本病的发生多因脾虚肝郁，蕴湿化热，或病虫直接内侵;或素体亏损，正虚邪侵，积久生虫所致。

　　2.念珠菌阴道炎 由白色念珠菌感染所致。 过去误称为霉菌阴道炎。适宜其繁殖的阴道pH值在4.0～4.7，一般<4.5。传染途径有三，除了上述的直接传染和间接传染外，还可自身传染，即白色念珠菌常存在于人体的口腔、肠道及阴道黏膜上，这三个部位的白色念珠菌可相互感染。中医认为本病的发生可由寒湿外侵，湿久蕴热，或直接感受湿热之邪；或因脾肾两虚，运化失职，湿浊内生，蕴而生虫所致。

　　3.细菌性阴道病 本病是正常寄生在阴道内的菌群生态平衡失调所致。 主要有加德纳尔菌、动弯杆菌、普雷沃菌及其他厌氧菌等，其中以厌氧菌居多。 适宜其生长的温度为25℃～40℃，阴道pH值为6.0～6.5，pH值在≤4.5时不生长。中医认为本病的发生，因摄生不慎，或手术消毒不严，或正值经期、产后，湿热、湿毒之邪直犯阴器、胞宫所致。

　　4.老年性阴道炎 自然绝经，或卵巢去势后的妇女，由于雌激素缺乏，阴道黏膜萎缩，上皮细胞糖原减少，阴道pH值升高，局部抵抗力下降，易受细菌感染而发生炎症。中医认为本病患者因年过七七，肝肾亏损，阴虚内热;或肾亏体虚，湿热秽毒之邪乘虚入侵而致。

　　二、各种阴道炎的临床表现

　　1.滴虫性阴道炎 白带多呈灰黄色泡沫状，严重者可混有血液，外阴瘙痒，伴灼热疼痛、性交痛等。阴道、宫颈黏膜充血红肿，常有散在的出血点及草莓状小红疹，后穹隆有多量黄色泡沫状分泌物。

　　2.念珠菌阴道炎 外阴奇痒、灼痛，白带呈白色乳酪样或豆渣样，严重时坐卧不宁，异常痛苦，可伴有尿频、尿急及性交痛。小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色膜状物，擦去后见黏膜充血红肿，急性期可有糜烂面及浅表溃疡。

　　3.细菌性阴道病 白带增多，呈脓性或浆液性，有鱼腥臭味，外阴瘙痒。检查分泌物为灰白色，匀质、稀薄。

　　4.老年性阴道炎 白带呈黄水状，甚者呈脓性或血性，有臭味，外阴灼热、干涩感。检查外阴、阴道潮红，黏膜萎缩、变薄，皱襞消失，常有散在出血点或小片出血斑。

　　三、中西医治疗方法

　　(一)滴虫性阴道炎

　　1.西医治疗 主要有局部治疗(用0.5%～1%乳酸或醋酸冲洗阴道;甲硝唑阴道泡腾片，纳阴道内，连用7～10天)和全身用药(口服药物为甲硝唑 400mg，2～3次/日，7日为1疗程，性伴侣应同时治疗)。

　　2.中医治疗

　　(1)湿热下注 白带增多，色白或黄.呈泡沫状或脓性 ，甚或杂有赤带，外阴瘙痒。舌红，苔薄腻，脉弦。

　　治法 清热利湿，杀虫止痒。

　　方药 龙胆泻肝汤。

　　(2)肾虚湿盛 带下增多，色白，呈泡沫状，外阴瘙痒，腰脊酸楚 。舌苔薄腻，脉细濡。

　　治法 补肾利腰，清热利湿。

　　方药 肾气丸合萆薢渗温汤。

　　肾气丸（《金匮要略》）：干地黄 山药 山茱萸 茯苓 丹皮 桂枝 泽泻 附子

　　(二)念珠茵阴道炎

　　1.西医治疗 主要有一般治疗(用2%～3%苏打液冲洗外阴及阴道，1次/日，7次为1疗程);局部上药(制霉菌素栓，或克霉唑栓 纳入阴道，1次/日，连用7天)及全身用药(氟康唑150mg，顿服)。

　　2.中医治疗

　　(1)脾虚湿盛 白带增多，色白如乳块状或豆渣样，外阴瘙痒。舌苔薄白，脉细濡。

　　治法 健脾燥湿，杀虫止痒。

　　方药 完带汤。

　　完带汤《傅青主女科》苍、白术 陈皮 山药 人参 白芍 车前子 甘草 黑荆芥 柴胡

　　(2)肾虚湿阻 带下增多，色白如豆渣样。腰脊酸楚 。舌淡，苔薄白，脉细数。

　　治法 温肾燥湿，固涩止带。

　　方药 内补丸。

　　内补丸《女科切要》鹿茸 菟丝子 潼、白蒺藜 黄芪 肉桂 桑螵蛸 肉苁蓉 附子 紫菀茸

　　(三)细菌性阴道病

　　1.西医治疗 针对病因进行治疗，注意卫生，改善全身情况。局部治疗：用1%乳酸或醋酸做阴道冲洗，1次/日，连用7天;甲硝唑栓，1枚/日，连用7～10天;全身治疗：口服甲硝唑400mg，2—3次/日，连服7天。

　　2.中医治疗

　　(1)湿热 带下量多，色黄呈脓性或浆液性，有臭气，或瘙痒，口苦咽干。舌红，苔黄腻 ，脉弦滑。

　　治法 清热利湿止带。

　　方药 止带方。

　　(2)湿毒 带下量多，色黄、质稠如脓，气味臭秽 ，阴部坠胀灼痛，或发热，心烦口渴，大便干结。舌红，苔黄干，脉滑数。

　　治法 清热解毒除湿。

　　方药 五味消毒饮。

　　五味消毒饮（《医宗金鉴》）：银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵子

　　(四)老年性阴道炎

　　1.西医治疗 主要包括局部治疗(用1%乳酸或醋酸冲洗阴道，1次/日;用己烯雌酚片0.25～0.5mg纳入阴道，1次/日，共7～10天)和全身用药(口服己烯雌酚0.25～0.5mg，1次/日，共7～10天，可代替局部用药)。

　　2.中医治疗

　　(1)肾阴亏损 带下增多或不多，色白或色黄，阴户干涩疼痛，灼热，腰膝酸软 。舌红，少苔，脉细或细数。

　　治法 滋阴降火，固涩止带。

　　方药 知柏地黄汤。

　　知柏地黄汤（《医宗金鉴》） 知母 黄柏 生地 山萸肉 淮山药 丹皮 泽泻 茯苓

　　(2)湿热下注 带下增多，色黄、臭秽，甚则呈脓样，口干口苦，大便不爽。苔薄黄腻 ，脉弦数。

　　治法 清热利湿，滋阴补肾。

　　方药 易黄汤合知柏地黄汤。

　　易黄汤(《傅青主女科》) 山药 芡实 黄柏 车前子 白果

　　细目三：宫颈炎

　　一、病因病理

　　1.病因 主要致病因素有机械性刺激或损伤、病原体感染、化学物质刺激。

　　2.病理 急性宫颈炎表现为宫颈红肿，宫颈黏膜充血、水肿及脓性分泌物;慢性宫颈炎有以下几种病理改变：即宫颈糜烂 (在临床分三型，单纯型、颗粒型及乳头型;按宫颈糜烂面分为三度，轻度、中度及重度糜烂)、宫颈肥大 (宫颈充赢水肿，不同程度肥大)、宫颈息肉 (宫颈管局部黏膜增生向宫颈外口突出，呈舌形，质软脆，易出血，蒂细长)、宫颈腺体囊肿 (宫颈表面突出青白色小囊泡，内含无色液体)及宫颈管炎 (颈管口充血水肿，有脓性分泌物)。

　　3. 中医病因病机 本病属于中医“带下病”的范畴。主要因饮食不节，或劳倦过度，脾虚运化失职，水湿内停;或因素体肾虚，或久病及肾，封藏失职;或摄生不洁，感受湿毒之邪，或肝经湿热下注，最终导致任脉不固，带脉失约而成。

　　二、临床表现及鉴别诊断

　　1.临床表现 白带增多。或呈乳白色黏液状，或为淡黄色脓性、血性白带或性交后出血。妇科检查宫颈有不同程度的糜烂、肥大或质硬，或见息肉、裂伤、外翻及腺体囊肿等病变。

　　2.鉴别诊断 需与早期宫颈癌、宫颈湿疣相鉴别。

　　三、中西医治疗方法

　　(一)西医治疗

　　1.药物疗法 适用于糜烂面较小或炎症浸润较浅的病例。常用10%～20%硝酸银或重铬酸钾溶液局部涂药。

　　2.物理疗法 主要有电熨法、冷冻疗法及激光治疗。

　　3.手术治疗。

　　(二)中医治疗

　　1.湿热内蕴 带下量多，色黄或黄白相兼，质稠，有臭味，口干口苦。舌红，苔黄腻 ，脉弦数。

　　治法 疏肝清热，利湿止带。

　　方药 龙胆泻肝汤。

　　1. 湿毒内侵 带下量多，色黄或黄绿如脓，质稠，或夹血色，或混浊如米泔 ，或阴部灼痛，瘙痒。舌红，苔黄，脉滑数。

　　治法 清热泄毒.燥湿止带。

　　方药 止带方合五味消毒饮。

　　3.脾虚 带下增多，绵绵不断。色白或淡黄，质黏稠，无臭味，面色萎黄，神疲倦怠 。舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。

　　治法 健脾利湿。

　　方药 完带汤。

　　4.肾虚 带下清冷 ，质稀如水，无臭味，腰脊酸楚， 大便稀薄。舌苔薄白或无苔，脉沉迟。

　　治法 补肾围涩。

　　方药 内补丸。

　　细目四：盆腔炎

　　一、急、慢性盆腔炎的病因病理

　　1.病因 主要有产后、流产后感染，宫腔内手术操作后感染，经期及产褥期卫生不洁，周围器官的炎症直接蔓延及其他部位的感染血行传播等。

　　2.病理 急性盆腔炎主要病理变化是受累的局部组织充血水肿，有浆液性或脓性渗出物，常使子宫、输卵管、卵巢及大网膜、肠管、盆腔壁发生粘连，形成盆腔包块。而慢性盆腔炎主要病理变化有慢性输卵管炎与输卵管积水、输卵管卵巢炎与输卵管囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。

　　3.中医病因病机 主要因分娩、流产、经期血室正开，摄生不慎，或妇科手术时消毒不严，或房事不洁等，湿热、湿毒之邪乘虚直犯胞宫、胞脉;或因邪毒留著日久，气机不畅，瘀血内阻所致。

　　二、临床表现及鉴别诊断

　　1.临床表现

　　(1)急性盆腔炎下腹疼痛，伴发热。 病情严重者可有高热，寒战，阴道分泌物增多，常呈脓性，秽臭;腹膜炎时，恶心呕吐，腹胀腹泻;如有脓肿形成，可有局部刺激症状。妇科检查阴道充血，有大量脓性分泌物，宫颈举痛明显，宫体及附件区压痛明显。

　　(2)慢性盆腔炎 全身症状多不明显，有时可有低热，易感疲乏;部分患者可有神经衰弱症状;下腹坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，有时伴肛门坠感，常在劳累、性交后、月经前后加重。妇科检查子宫常呈后位，活动受限，一侧或双侧附件增厚，或有压痛。

　　2.鉴别诊断 急性盆腔炎需与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别;慢性盆腔炎需与子宫内膜异位症和盆腔淤血综合征相鉴别。

　　三、中医分型论治

　　(一)急性盆腔炎

　　1.热毒壅盛 高热、恶寒，下腹疼痛拒按，带下量多，色黄如脓，秽臭 ，口干口苦，大便秘结。舌红，苔黄糙或黄腻，脉洪数或滑数。

　　治法 清热解毒，化瘀止痛。

　　方药 五味消毒饮合大黄牡丹皮汤。

　　大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）

　　大黄 芒硝 丹皮 桃仁 冬瓜仁

　　用于热毒炽盛，瘀热结聚之产后腹痛、产后发热等。

　　2.湿热瘀结 发热恶寒，或低热起伏，下腹疼痛拒按，带下黄稠、臭秽，胸脘满闷，大便燥结。舌红，苔黄腻或薄黄， 脉弦滑数。

　　治法 清热利湿，活血止痛。

　　方药 仙方活命饮。

　　仙 方活命饮(《校注妇人良方》)：银花甘草 穿山甲 皂角刺 当归尾 赤芍 乳香 没药 天花粉 陈皮 防风 贝母 白芷
　　 (二)慢性盆腔炎
　　 1. 湿热壅阻 低热起伏，少腹隐痛，带下增多，色黄黏稠或秽臭，口干欲饮，尿赤便秘。舌质暗，苔黄腻 ，脉弦数。
　　 治法 清热利湿，祛瘀散结。
　　 方药 银甲丸。
　　 2.寒湿凝滞 少腹冷痛，或坠胀疼痛，得温则舒 ，带下量多，色白、质稀。舌质暗，苔白腻，脉沉迟。
　　 治法 温经散寒，活血化瘀。
　　 方药 少腹逐瘀汤。
　　 3.气滞血瘀 少腹胀痛或刺痛，经行加重，情志抑郁。舌质暗。有瘀点或瘀斑. 苔薄.脉弦。
　　 治法 理气活血，消癥散结。
　　 方药 血府逐瘀汤。
　　 4.气虚血瘀 下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多，精神不振，疲乏无力，食少纳呆 。舌暗红，有瘀点瘀斑 ，苔白，脉弦涩无力。
　　 治法 益气健脾，化瘀散结。
　　 方药 理冲汤。

　　四、急性盆腔炎的西医治疗方法

　　1.抗生素治疗 多采用联合用药。待细菌培养加药敏结果出来后，予以调整。常用药有青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素、磺胺类、甲硝唑、肾上腺皮质激素等。给药途径以静脉滴注收效快。抗生素用量要足，时间要够，症状消失后应继续给药两周以巩固疗效。

　　2.手术治疗 脓肿形成，保守治疗无效，或脓肿破裂。

　　细目五：生殖器官结核

　　一、生殖器官结核病理特点

　　病理检查镜下可见类上皮细胞、郎罕多核巨细胞、干酪坏死和淋巴细胞浸润。

　　二、临床表现、实验室及其他检查与鉴别诊断

　　1.临床表现 月经失调;下腹坠痛;不孕;全身症状(如为结核活动期，可有午后潮热、盗汗、倦怠无力、食欲不振、消瘦等)。体征多不明显，如有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征等。

　　2.实验室及其他检查

　　(1)诊断性刮宫是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。

　　(2)子宫输卵管碘油造影。

　　(3)疑子宫颈结核，行宫颈活检，可协助诊断。

　　(4)胸部、消化道、泌尿系统及盆腔X线检查。

　　(5)腹腔镜检查可以直接观察盆腔情况，并可取液做结核菌培养，或在病变处取材活检。

　　3.鉴别诊断 需与慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、子宫颈癌相鉴别。

　　三、化学药物治疗方法

　　1.传统常规疗法 疗程18～24个月，坚持每天用药。

　　2.两阶段疗法 即强化治疗加巩固治疗的间歇疗法。

　　3.短程疗法 是目前较为理想的治疗方案，疗程6～9个月。

　　治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程