2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：产后病

　　第十六单元　产后病

　　细目一：晚期产后出血

　　一、概念、病因及临床表现

　　1.概念 分娩24小时后，产妇在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。中医称为“产后恶露不绝”、“产后血崩”。

　　2.病因 胎盘、胎膜残留;蜕膜残留;胎盘附着面感染或复旧不全;剖宫产术后子宫切口裂开或愈合不良;急性化脓性子宫内膜炎;其他，如产后子宫滋养细胞肿瘤或子宫黏膜下肌瘤。

　　3.临床表现 阴道出血反复发作，或阴道少量持续流血，亦可突然大量流血;发热及腹痛。妇科检查，子宫颈口松弛，或夹有胎盘组织;双合诊时子宫大而软，可有触痛等。

　　二、中医病因病机

　　本病的发生机理，主要是冲任不调，气血运行失常。素体脾气不足，或产后劳倦过度，致气虚失统;或因平素阴亏，或肝郁化火，致热扰冲任，迫血妄行;或因七情内伤，或外感寒邪，致瘀阻冲任，血不归经;或因产褥不洁，邪毒乘虚直客胞宫，损伤冲任，迫血妄行。

　　三、中西医治疗

　　(一)西医治疗

　　1.止血、抗炎。

　　2.清除宫内残留物，在备血及做好开腹手术术前准备的同时采用刮宫术。操作力求轻柔，刮出物送病理检查，以明确诊断。

　　3.对于剖官产术后阴道大量流血，保守治疗无效者，必要时应行开腹探查术。

　　4.若系肿瘤引起的阴道流血，应做相应治疗。

　　(二)中医治疗

1.气虚 产后恶露量多，或持续10日不止，色淡红，质稀，小腹空坠，面色 白。舌淡 ，苔薄，脉缓弱。

　　治法 补脾益气，固冲摄血。

　　方药 补中益气汤。

　　2.血瘀 产后恶露不止，或排出不畅，色暗红，夹有血块，小腹疼痛拒按。舌暗，或有瘀斑、瘀点， 脉沉弦或弦涩。

　　治法 活血化瘀，调冲止血。

　　方药 生化汤合失笑散。

　　3.血热 产后恶露量较多，过期不止，色鲜红或深红，质稠，大便干燥 。舌红，脉滑数。

　　治法 养阴清热，安冲止血。

　　方药 保阴煎。

　　细目二：产褥感染

　　一、产褥感染的诱因及致病菌

　　1.感染的诱因 产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、临近预产期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、各种产科手术操作、产道损伤、产前产后出血过多、宫腔填纱、产道异物、产程延长、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。

　　2.致病菌 主要有需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、厌氧类杆菌属、衣原体、支原体以及梭状芽孢杆菌、淋病奈瑟菌等。

　　二、病理及临床表现

　　1.病理

　　(1)会阴、外阴、阴道、宫颈感染，伤口呈炎性或化脓性反应。

　　(2)子宫内膜炎、子宫肌炎。

　　(3)急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎。

　　(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎。

　　(5)血栓静脉炎。

　　(6)脓毒血症及败血症。

　　2.中医病因病机 主要为产后体虚，感染邪毒;或邪毒内陷，损伤营阴;或热毒深陷，内闭心包;或败血停滞，阻于冲任所致。

　　3.临床表现

　　(1)症状 ①发热：多在产后3～7天出现。若为会阴切口化脓，或为盆腔内感染，体温可明显上升，甚至出现高热、寒战。②腹痛：若属盆腔内感染，可出现不同程度的腹痛。腹膜炎时，有腹膜刺激征。并伴恶心呕吐。③恶露异常：见于子宫内膜炎。④其他：下肢血栓静脉炎，见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难;脓毒血症，可出现中毒性休克;败血症，可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至死亡。

　　(2)体征 ①下腹部可有压痛，甚至有腹肌紧张及反跳痛;下肢血栓静脉炎的患者，局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，局部皮肤温度上升，皮肤发白，习称“股白肿”。②妇科检查：不同部位的感染。可查到相应的阳性体征。

　　三、鉴别诊断

　　需与乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染、产褥中暑、产后菌痢等相鉴别。

　　四、西医治疗

　　1.抗生素的应用 应选用广谱高效抗生索，井根据细菌培养和药敏试验结果作调整。给药剂量要足够，用药时间和给药途径要恰当。

　　2.皮质激素的应用 为缓解中毒症状，提高机体应激能力，在给予足量抗生素的基础上，可短期加用肾上腺糖皮质激素。

　　3.手术治疗 对于脓肿可切开引流等。

　　4.血栓静脉炎的治疗 在应用大剂量抗生素的基础上，给予肝素、尿激酶等溶栓治疗。

　　五、中医辨证要点及分型论治

　　(一)辨证要点

　　本病的辨证应根据发热的特点，结合恶露的量、色、质、气味，有无腹痛等伴随症状及舌脉辨其虚实。若高热寒战，伴小腹疼痛、拒按，恶露臭秽者，为感染邪毒;若高热汗出，斑疹隐隐，为热入营血;若壮热不退，神昏谵语者，为热陷心包。

　　(二)分型论治

　　1.感染邪毒 产后发热恶寒，或高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫暗如败酱，气臭秽 ，大便燥结。舌红，苔黄而干，脉数有力。

　　治法 清热解毒，凉血化瘀。

　　方药 五味消毒饮合失笑散。

　　2.热入营血 高热汗出，烦躁不安，皮肤斑疹隐隐。 舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数。

　　治法 清营解毒，散瘀泄热。

　　方药 清营汤。

　　3.热陷心包 壮热不退，神 昏 谵语，甚至昏迷 ，面色苍白，四肢厥冷。舌红绛，脉微而数。

　　治法 清心开窍。

　　方药 清营汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹，或静脉滴注清开灵注射液。

　　※ 细目三：产褥中暑

　　一、概念、中医病因病机

　　1.概念 产褥期间产妇在高温闷热环境中，因体内余热不能及时散发而引起的一种以中枢性体温调节功能障碍、体温升高为特征的急性热病，称为“产褥中暑”。属于中医“产后发热”的范畴。

　　2.中医病因病机 正值炎热酷暑季节，产妇体质虚弱。暑热之邪乘虚入侵，耗气伤津，导致气阴两伤而中暑。

　　二、中医辨证要点及分型论治

　　(一)辨证要点

　　本病是以产褥期内正值炎热酷暑季节，出现壮热、烦渴、汗出为主证，应根据素体因素、全身症状，结合舌脉辨别虚实。

　　(二)分型论治

　　1.暑入阳明 产后壮热，面赤气粗，烦渴引饮，头晕头痛。舌质红，脉洪大或滑数。
　　治法 清暑泄热，透邪外达.

　　方药 白虎汤。

　　2.暑伤津气 身热多汗，口渴心烦，神疲少气 ，小便短赤。舌红少津，脉虚数。

　　治法 清热解暑，益气生津。。

　　方药 清暑益气汤。

　　3.暑犯心包 产后猝然晕倒，不省人事 ，身热肢厥，气粗如喘，牙关微紧。舌绛，脉洪大或滑数。

　　治法 清心开窍。

　　方药 安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹灌服。

　　※ 细目四：产褥期抑郁症

　　一、产褥期抑郁症的临床表现

　　情绪低落，心情压抑，沮丧，伤心落泪，悲观厌世，易感疲乏无力，或内疚、易怒、焦虑，或有思维障碍，迫害妄想，甚至出现伤婴或自杀行为。

　　二、产褥期抑郁症的诊断标准

　　1.在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备(1)、(2)两条。

　　(1)情绪抑郁;

　　(2)对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦;

　　(3)体重显著下降或增加;

　　(4)失眠或睡眠过度;

　　(5)精神运动性兴奋或阻滞;

　　(6)疲劳或乏力;

　　(7)遇事皆感毫无意义或自罪感;

　　(8)思维力减退或注意力溃散;

　　(9)反复出现死亡想法。

　　2.在产后4周内发病。

　　三、中西医治疗

　　(一)西医治疗

　　主要是心理治疗和药物治疗(抗抑郁药)。

　　(二)中医治疗

　　1.心脾两虚 产后精神不振，神志恍惚，悲伤欲哭， 不能自主。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。

　　治法 补益心脾，养血安神。

　　方药 甘麦大枣汤合归脾汤。

　　2.肝郁脾虚 精神郁闷，心烦易怒，善太息 。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

　　治法 疏肝健脾，养血安神。

　　方药 逍遥散。

　　3.瘀阻气逆 产后恶露不下，色暗红，小腹疼痛拒按，神志错乱如见鬼状；喜怒无常，登高弃衣，打人毁物 。舌紫暗 ，脉涩。

　　治法 活血化瘀，醒神。

　　方药 癫狂梦醒汤。

　　※ 细目五：产后缺乳

　　一、概念

　　产后乳腺无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者。

　　二、中医病因病机及分型论治。

　　(一)病因病机

　　主要分为虚实两端。虚者为素体脾胃虚弱，或产后忧思、操劳过度，或产时产后失血过多，气血化源不足;实者为素性忧郁，或产后伤于七情，肝失条达，气机不畅，乳汁运行受阻所致。

　　(二)分型论治

　　1.气血虚弱 产后乳少或全无，乳汁清稀，乳房柔软 ，面色少华，神疲乏力 。舌淡，少苔，脉虚细。

　　治法 补气养血，佐以通乳。

　　方药 通乳丹。

　　2.肝郁气滞 产后乳汁甚少或全无，乳汁浓稠，乳房胀硬或疼痛，情志抑郁。 苔薄黄，脉弦。

　　治法 疏肝解郁，通络下乳。

　　方药 下乳涌泉散。