2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：常见产时并发症

　　第十五单元　常见产时并发症

　　细目一：产后出血

　　一、产后出血的定义、病因病理

　　1.定义 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血。本病属于中医“产后血晕”的范畴。

　　2.病因病理

　　（1）子宫收缩乏力 是引起产后出血最常见的原因 ，占总数的70%～80%。包括全身性因素、局部因素及并发妊娠高血压病。

　　（2）胎盘因素 包括胎盘滞留、胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留宫腔、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、部分胎盘残留。

　　（3）软产道损伤。

　　（4）凝血功能障碍。

　　3.中医病因病机 主要有虚实之分。虚者，因阴血暴亡，心神失守;实者，为瘀血上攻，扰乱心神。

　　二、临床表现

　　主要临床表现为阴道多量出血，血压下降出现失血性休克，重度贫血。易并发感染。根据病因分为：

　　1.子宫收缩乏力 常有总产程延长或第一、第二产程延长。出血多时，可因急性失血出现面色苍白、心慌.胸闷、脉细速、血压下降的休克症候。

　　2.胎盘因素 胎盘未娩出前出血先考虑是否为胎盘因素所致。应行阴道检查，了解出血原因(胎盘粘连、胎盘不全剥离、胎盘滞留、胎盘嵌顿等)。

　　3.软产道裂伤 因宫缩胎儿娩出后阴道出血不止，色鲜红，有时表现为少量持续出血。检查子宫收缩好，软产道见有裂伤。宫颈裂伤常发生在3、9点处，深时可达穹隆部;阴道裂伤常发生在阴道侧壁、后壁、会阴部，有时数处裂口到达穹隆;会阴撕裂根据裂伤的程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。

　　4.凝血功能障碍 表现为子宫出血不易止血，除子宫出血外，常有全身其他部位的出血。通过检查凝血因子如血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间等得到诊断。

　　三、中西医治疗

　　(一)西医治疗

　　1.子宫收缩乏力出血处理 按摩子宫及应用子宫收缩剂、宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除。

　　2.胎盘因素出血处理 胎盘已剥离但未排出，按摩子宫;胎盘剥离不全、胎盘粘连，需探明宫腔情况，徒手剥离、取出胎盘;胎盘完全植入时，需做子宫次全切除;胎盘部分残留者行钳刮术。

　　3.软产道损伤出血处理 怀疑宫颈有裂伤时，在严格消毒下充分暴露宫颈，用卵圆钳顺时针方向移动检查宫颈裂伤及出血的部位，如撕裂浅，无活动性出血不需缝合;出血多裂伤深，需间断缝合。分娩后常规检查阴道有无裂伤，如有裂伤需从顶部开始缝合，不留死腔，也不能穿透直肠。如发现阴道血肿，行血肿清除术，缝合后留置引流管。对会阴裂伤者，应仔细检查分度。及时、正确进行修补缝合。

　　4.凝血功能障碍出血的处理 针对病因治疗，如血小板减少可输血小板，再生障碍性贫血可输新鲜血等。如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。

　　(二)中医治疗

　　1.血虚气脱 产时、产后流血过多，突然晕眩，甚则昏不知人，面色苍白，冷汗淋漓。眼闭口开，手撒肢冷 。舌淡，无苔，脉微欲绝或浮大而虚。

　　治法 益气固脱。

　　方药 参附汤。

　　2.瘀阻气闭 产妇分娩后，恶露不下或量少，少腹阵痛拒按，突然头晕眼花，不能坐起，甚至心下急满，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫。 唇舌紫 暗 ，脉涩。

　　治法 行血逐瘀。

　　方药 夺命散加当归、川芎。

　　细目二：子宫破裂

　　一、子宫破裂原因及临床表现

　　1.原因 胎儿、胎头与母骨盆不相称，胎位异常，疤痕子宫破裂，分娩时手术损伤，不恰当地应用宫缩剂。

　　2.临床表现

　　（1）先兆子宫破裂 出现病理性缩复环，按之下腹部有压痛；患者烦躁不安，感宫缩过强，胎心音听不清，疼痛难忍；胎先露压迫膀胱，出现排尿困难、血尿，如不及时处理，在病理缩复环处可发生子宫破裂。

　　(2)子宫破裂 根据破裂程度，子宫破裂分为不完全性与完全性两种。不完全子宫破裂：子宫肌层从部分断裂发展到完全断裂，但子宫浆膜层保持完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及附属物仍位于宫腔中。腹部检查下腹部压痛明显，胎心音可闻及，有时不规则。

　　完全子宫破裂：子宫肌层、浆膜层完全断裂，宫腔与腹腔相通，胎儿、羊水及附属物排入腹腔。破裂时产妇感到腹部剧烈的撕裂样疼痛，胎儿排入腹腔疼痛稍减，随着出血继续，产妇出现血压下降、呼吸急促、脉细数、面色苍白等休克症状。腹部检查，全腹压痛、反跳痛，腹壁清楚地摸到胎体及胎肢，胎心音多消失，胎儿一侧可扪及缩小的宫体。

　　二、防治措施

　　(一)处理

　　1. 先兆子宫破裂 给与强镇静剂迅速抑制宫缩，哌替啶100mg肌肉注射，吸入或静脉全身麻醉。尽快剖宫产结束分娩。

　　2.子宫破裂 无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时尽快手术。并根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感染程度决定手术方式。手术前后应给予大剂量抗生素预防感染。

　　(二)预防

　　1.做好产前检查。

　　2.密切观察产程进展。

　　3.严格掌握宫缩剂使用的适应证.禁忌证。

　　4.损伤较大的阴道助产，臀牵引、产钳术必须在宫口开全时进行，手法应轻柔，忌用暴力。

　　细目三：羊水栓塞

　　一、羊水栓塞的定义、病因和病理演变的特征

　　1.定义 羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列病理改变。

　　2.病因

　　(1)宫颈口扩张时，宫颈管壁受损伤，静脉壁破裂、开放或胎盘附着处附近胎膜破裂，静脉窦开放，或胎膜破裂，其下蜕膜血窦开放。

　　(2)胎盘早剥、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂。

　　(3)剖宫产子宫切口也是羊水进入母体的途径之一。

　　3.病理演变的特征

　　(1)肺动脉高压(最早出现)、肺水肿及急性心力衰竭。

　　(2)过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现，以后才出现心肺功能衰竭。

　　(3)凝血功能障碍(DIC)。

　　(4)急性肾功能衰竭由于休克和DIC，导致肾功能障碍和衰竭。

　　二、临床表现、实验室检查及西医处理原则

　　1.临床表现 典型羊水栓塞的临床表现分为3个阶段。

　　（1）休克 突然出现烦躁不安、寒颤、气急、恶心、呕吐等症状，继而出现呼吸困难，发生紫绀，血压下降，亦可出现昏迷和抽搐。少数患者突然尖叫一声，然后呼吸、心跳骤停，迅速死亡。

　　（2）凝血功能障碍。

　　（3）急性肾功能衰竭。

　　2.实验室检查

　　(1)血液中寻找羊水中有形物质 抽取下腔静脉血5～10ml，寻找毳毛、角化上皮细胞。

　　(2)凝血功能障碍检查 ①血小板计数：低于100×109/L为异常，低于50×109/L为重症患者。②纤维蛋白原定量：低于2000mg/L为异常，低于1000mg/L为重症患者。⑧凝血酶原时间测定：延长至16秒或以上有意义(Quick一步法)。④血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)：DIC时，3P试验阳性。

　　(3)X线胸片 双肺有弥漫性点、片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右侧心影扩大，轻度肺不张。

　　(4)心电图 表现为心肌缺血缺氧。

　　3.西医处理原则 ① 给氧：高浓度正压给氧，或行气管插管、气管切开正压给氧； ② 抗过敏； ③ 解除肺动脉高压及支气管痉挛； ④ 抗休克； ⑤ 纠正酸中毒； ⑥ 纠正心衰； ⑦ 防治DIC； ⑧ 防治急性肾功能衰竭； ⑨ 产科处理。

　　※ 细目四：脐带异常

　　一、脐带异常的类型

　　脐带长度异常(脐带过长和过短);脐带先露(又称隐性脐带脱垂)与脐带脱垂;脐带缠绕;脐带打结(假结和真结)。

　　二、西医处理

　　1.脐带先露 宫口未开全时采取臀部抬高。给产妇吸氧，密切观察胎心，待胎头衔接，宫口开全可经阴道助娩。若为不完全臀先露或肩先露者，应行剖宫产。

　　2.脐带脱垂 胎心尚好，根据产程，尽快娩出胎儿，如宫口已开全，胎先露已入盆，立即阴道助产;臀先露，立即行臀牵引。如宫口未开全，立即剖宫产结束分娩。必要时可让术者一边准备剖宫产，一边还纳脐带等。

　　3.脐带缠绕 脐带绕颈多圈，应行剖宫产。脐带绕颈一圈，无明显胎心异常，可阴道分娩。