2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：产时病

　　第十三单元　产时病

　　细目一：产力异常

　　一、产力异常的类型及原因

　　包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。

　　协调性子宫收缩乏力(又称低张性宫缩乏力)的原因;有精神因素、头盆不称或胎位异常、子宫因素、内分泌失调、药物影响及其他因素，、如产程中进食少、体力消耗、尿潴留等。

　　不协调性子宫收缩乏力(又称高张性宫缩乏力)的原因：主要是精神因素、头盆不称、胎位异常、子宫因素、药物因素等。

　　子宫痉挛性狭窄环(属于不协调性子宫收缩过强)的原因：多困精神紧张、过度疲劳、不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行宫腔操作所致。

　　二、临床表现

　　1.协调性子宫收缩乏力 子宫收缩强度弱，宫缩持续时间短，每10分钟少于2次，宫口不能如期扩张，先露下降慢，宫缩时按压子宫可有凹陷，产程进展缓慢甚至停滞;产程图曲线异常。

　　2.不协调性子宫收缩乏力 主要发生在初产妇，自觉宫缩强，下腹持续疼痛，拒按子宫，烦躁不安;因为无效宫缩，宫口不能扩张，胎先露不能下降;产科检查胎位触不清，下腹部压痛明显，宫口扩张缓慢，先露下降延缓，潜伏期延长;产程图曲线异常。

　　3.子宫痉挛性狭窄环 产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎心时快时慢;阴道内诊在子宫腔内扪及较硬无弹性的环状狭窄环。

　　产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常，有

　　1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。

　　2)活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。

　　3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。

　　4)第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。

　　5)第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。

　　6)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇<1.0cm/h，经产妇<2.0cm/h。

　　7)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。

　　8 ： 4 ： 1方案

　　潜伏期: 活跃期: 第二产程)

　　【习题】

　　例题：

　　A.8小时　　　B.10小时　　　C.12小时

　　D.14小时　　 E.16小时

　　1.初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过

　　『正确答案』E

　　『答案解析』从规律宫缩开始至宫口扩张3cm成为潜伏期。初产妇正常约为8小时，最大时限16小时，超过16小时成为潜伏期延长。

　　2.初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过

　　『正确答案』A

　　『答案解析』从宫口扩张3cm至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。

　　三、对母儿的影响

　　1.对产妇的影响 可导致水、电解质紊乱及酸中毒，泌尿生殖道痿，产后出血，产褥感染。

　　2.对胎儿的影响 可导致胎儿宫内窘迫及新生儿产伤。

　　细目二：产道异常

　　一、产道异常的临床分类

　　1.骨产道异常 狭窄骨盆的分类：

　　(1)骨盆入口平面狭窄 包括单纯扁平骨盆及佝偻病性扁平骨盆。

　　(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄 包括漏斗骨盆及横径狭窄骨盆。

　　(3)骨盆三个平面狭窄 为均小骨盆。

　　(4)畸形骨盆 包括骨软化症骨盆及偏斜骨盆。

　　2.软产道异常

　　(1)外阴异常 包括会阴坚韧、外阴水肿及外阴瘢痕。

　　(2)阴道异常 包括阴道纵隔、阴道横隔、阴道肿块等。

　　(3)宫颈异常 包括宫颈瘢痕、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈癌、宫颈肌瘤。

　　二、诊断及对母儿影响

　　1.诊断 主要依据病史、体格检查(一般检查，即注意观察孕妇身高、体型、步态;腹部检查，即观察孕妇腹型，四步触诊了解胎位，测量宫高、腹围，计算胎儿体重)、骨盆测量(骨盆外测量和骨盆内测量)及B超胎儿测量。

　　2.对产妇的影响 可引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞;产程延长易致宫内感染;长时间压迫局部软组织，可导致生殖道瘘。

　　3.对胎儿、新生儿的影响 易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿宫内窘迫，甚至死亡;产程延长，胎头受压。可致胎儿颅内出血;此外，在手术助产机会增多的同时，新生儿的产伤及感染机会也随之增多。

　　细目三：胎位异常

　　一、胎位异常的病因、临床表现

　　1.持续性枕后位、枕横位

　　病因：骨盆形态及大小异常，是持续性枕后位、枕横位发生的重要原因;头盆不称;胎头俯屈不良及子宫收缩乏力。

　　临床表现：宫口未开全时过早出现排便感及肛门坠胀，产妇不自主向下屏气;常致继发性宫缩乏力;常导致宫颈水肿，尤以宫颈前唇水肿多见;产程异常。

　　2.胎头高直位

　　病因：病因不明，可能与头盆不称、骨盆形态及大小异常、腹壁松弛、胎膜早破等因素有关。

　　临床表现：临产后胎头入盆困难，下降缓慢或停滞，宫口扩张缓慢甚至停滞，处理不及时可致产程延长。

　　3.前不均倾位

　　病因：骨盆倾斜度过大;扁平骨盆;悬垂腹;孕妇腹壁松弛。

　　临床表现：易发生胎膜早破;胎头下降、衔接困难;活跃早期出现尿潴留;宫口扩张至3～5cm时停滞;宫颈水肿;胎头水肿。

　　4.面先露

　　病因：头盆不称、骨盆狭窄;悬垂腹;脐带绕颈或脐带过短;胎儿畸形。

　　临床表现：面先露均在临产后发现，表现为潜伏期延长，可合并活跃期延长。

　　5.臀先露

　　病因：孕期呈持续性臀位的原因不十分清楚：可能与胎儿在宫腔肉活动空间过大或过小、头盆不称、胎头衔接受阻等原因有关。

　　临床表现：孕妇常自感肋下有圆而硬的胎头，因胎臀不能紧贴子宫下段，常致宫缩乏力，宫口扩张延缓，产程延长。

　　6.肩先露

　　病因：同臀先露。

　　临床表现：易发生胎膜早破;破膜后胎儿上肢、脐带顺着羊水一起脱出，导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内;临产后随宫缩加强，胎肩被迫下降，胎头及胎臀被阻于骨盆入口以上，形成“忽略性横位”或“嵌顿性横位”;子宫收缩加强，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆.需及时处理。

　　7.复合先露。

　　病因：胎儿先露部不能完全填充骨盆入口，先露周围尚有空隙时可能发生，如骨盆狭窄、羊水过多、胎膜早破、双胎妊娠等。

　　临床表现：根据阴道检查触及胎先露旁有小肢体可确诊。

　　二、诊断及处理原则

　　1.持续性枕后位、枕横位

　　诊断：主要依据临床表现、腹部检查、肛门、阴道检查及B超检查。

　　处理原则：首先确定有无头盆不称。持续性枕横位、枕后位在骨盆无异常、胎儿不大时可以试产。但应密切观察产程，注意胎头下降、宫缩强弱及胎心变化等情况。

　　2.胎头高直位。

　　诊断：主要依据临床表现、腹部检查、阴道检查及B超检查。

　　处理原则：需以剖宫产结束分娩。

　　3.前不均倾位

　　诊断：主要依据临床表现、腹部检密及阴道检查。

　　处理原则：应以剖宫产结束分娩。

　　4.面先露

　　诊断：主要依据临床表现，腹部检查，肛门、阴道检查及B超检查。、

　　处理原则：颏前位时，如无头盆不称，宫缩好，胎儿不大，可经阴道自然娩出;如头盆不称或胎儿宫内窘迫，应行剖宫产;持续性颏后位，需行剖宫产。

　　5.臀先露

　　诊断：主要依据临床表现，腹部检查，肛门、阴道检查及B超检查。

　　处理原则：在妊娠期，妊娠30周后应予矫正;在分娩期，应根据产妇的年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、是否存活、臀先露类型及有无合并症等，决定分娩方式。

　　6.肩先露

　　诊断：主要依据临床表现、腹部检查、阴道检查及B超检查。

　　处理原则：妊娠期，在妊娠30周后可采用膝胸卧位或激光、艾灸至阴穴等;分娩期，根据胎产次、胎儿大小、是否存活、宫口扩张程度及胎膜是否破裂等。决定分娩方式。

　　7.符合先露

　　诊断：主要依据阴道检查触及胎先露旁有小肢体可确诊。

　　处理原则：若无头盆不称，嘱产妇向脱出肢体的对侧侧卧;如胎头与手复合先露并已入盆，在宫口开后上推胎手，产钳助产。若合并头盆不称应行剖宫产终止妊娠。

　　细目四：胎儿异常

　　一、胎儿发育异常的分类

　　1.巨大胎儿胎儿出生体重达到或超过4kg者。

　　2.脑积水 脑室内外有大最脑脊液(500～3000m1)蓄积于颅腔内，使颅缝明显增宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常常压迫脑正常组织。

　　3.无脑儿 胎头缺乏头盖骨，脑组织暴露，脑部发育极差，胎儿不可能存活，其特殊外观为无头盖骨，双眼突出，颈短。

　　4.联体双胎畸形 均以胸与胸、背与背、头与头、臀与臀等相同部分相连。

　　二、诊断及处理原则

　　1.巨大胎儿

　　诊断：主要依据病史、临床表现(如妊娠期孕妇体重增长迅速，双腿沉重感)、腹部检查(如宫高明显大于相应孕周。腹部明显膨隆，先露高浮)及B超检查。

　　处理原则：加强产前检测，适时终止妊娠。

　　2.脑积水

　　诊断：主要依据临床表现(如常伴有胎位不正，胎先露不入盆)、腹部检查(头先露胎头高浮.耻骨联合上触及宽大、软的胎头)、阴道检查及B超检查。

　　处理原则：一旦确诊脑积水，应尽早引产。

　　3.无脑儿

　　诊断：主要依据腹部检查(胎头较小)、阴道检查(可扪及高低不平的颅底部)及B超检查(见不到完整的圆形颅骨增强光环)。

　　处理原则：一经确诊立即引产，多数分娩无困难，必要时行毁胎术。

　　4.联体双胎

　　诊断：主要依据B超检查。

　　处理原则：一旦发现应及早终止妊娠。如不能娩出，行碎胎术;如为足月妊娠需行剖宫产术。

　　※细目五：异常分娩

　　异常分娩诊治要点

　　1.诊断

　　(1)正规系统的孕期管理①孕期必须进行定期检查;②骨盆测量;注意骨盆形态，各径线、各平面大小，判断骨盆类型;③胎产式、胎位异常：常通过四步触诊法及B超检查确诊;④胎儿畸形的检查;⑤了解产妇思想状态、年龄，注意步态及身高;对全身重要器官进行全面检查，测血压、体重。

　　(2)监护产程进展中的情况①正确估计胎儿大小。②子宫收缩力。③肛查及阴道检查：主要了解宫口扩张程度、宫颈有无水肿;胎先露下降水平，是否有水肿及颅骨重叠;胎方位及骨盆内部情况。④了解胎儿情况：应勤听胎心，注意胎心的次数、强度，有无不规则。⑤胎膜早破。

　　2.处理

　　(1)妊娠期 明显的骨盆狭窄以及胎儿过大应在临产前作出诊断，以剖宫产结束分娩;发现有胎位异常如臀位、横位予妊娠28～32同时，采取胸膝卧位，激光或艾灸，给予矫正;胎儿严重畸形，一旦确诊，应及早终止妊娠。

　　(2)分娩期 试产;试产失败应以剖宫产结束分娩;对不宜试产者，一经确诊，应立即以剖宫产结束分娩;产后处理，防止产后出血及感染。