2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：妊娠合并疾病

　　第十二单元　妊娠合并疾病

　　细目一：心脏病

　　一、妊娠与心脏病的相互影响

　　1.妊娠期 由于血容量增加，心排出量加大，心脏负担加重，至妊娠32～34周达到高峰。

　　2.分娩期是第二产程心脏负担最重的时期。

　　3.产褥期产后3日内心脏负担仍较重，此时胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入全身循环，回心血量增加。

　　二、中医病因病机

　　心脏病多因先天禀赋不足，或后天失养，或大病久病，损伤心之气血阴阳。或心气虚，心血不足，则心神失养;或心阳虚，心肾不交，水气凌心;或瘀血闭阻心之血脉所致。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断 妊娠前有心脏病史或风湿热病史;有心功能异常的症状出现;存在心功能异常之体征，如紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张;心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音;心电图提示严重心律失常或心肌损害;x线或超声心动检查提示心界显著扩大、心脏结构异常。

　　2.鉴别诊断 需与妊娠合并肺炎、支气管哮喘相鉴别。

　　四、中医分型治疗及西医处理愿则

　　(一)中医分型治疗

　　1.心气虚 妊娠期间，心悸怔忡，面色晄白或青白，气短自汗，动则尤甚，乏力懒言。舌胖、质淡，苔薄白，脉沉弱滑，或见结代。

　　治法 益气养血，宁心安胎。

　　方药 养心汤。

　　2.心血虚 妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，头晕目眩，失眠多梦。舌质淡，脉细滑弱。

　　治法 养血益气，宁心安胎。

　　方药 归脾汤。

　　3.阳虚水泛 妊娠期间，心悸气短，喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，畏寒肢冷，四肢浮肿，尿少便溏。舌质淡，苔白润，脉沉滑弱或结代。

　　治法 温阳化气，行水安胎。

　　方药 真武汤合五苓散。

　　4.气虚血瘀 妊娠期间，心悸怔忡，胸胁作痛，胸闷喘憋，口唇发绀。舌质紫暗，脉弦涩或结代。

　　治法 益气化瘀，通阳安胎。

　　方药 补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤。

　　(二)西医处理原则

　　1.急性左心衰的处理原则 减少肺循环血量及静脉回心血量，改善气体交换，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷。如采用半卧位或坐位的体位、供氧、利尿、扩血管、解除支气管痉挛、强心、镇静、激素的应用。

　　2.妊娠期处理 终止妊娠;预防心衰。

　　3.分娩期处理 分娩方式的选择;分娩期处理。

　　4.产褥期处理产后l周，应密切监测生命体征;产后24小时内绝对卧床休息;大剂量抗生素预防感染。心功能在III级以上者，不宜哺乳。

　　5.心脏手术的指征 一般不主张在妊娠期手术，确需者，宜在孕12周前进行。

　　※细目二：急性病毒性肝炎

　　一、妊娠伴急性病毒性肝炎的严重性

　　1.对母体的影响 发生在妊娠早期，可加重早孕反应，且易误诊失治;发生在妊娠晚期，可使妊娠期高血压疾病的发生率增加;容易发生产后出血;重症肝炎常并发DIC。

　　2.对胎儿的影响 流产、早产、死胎及围生儿死亡率均明显升高。

　　二、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断 主要依据病史、症状(食欲不振、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛等)、体征(肝区叩击痛、肝肿大或皮肤、巩膜黄染)、辅助检查(血清ALT增高等)。

　　2.鉴别 诊断需与妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝相鉴别。

　　三、中西医治疗原则与措施

　　西医治疗以保肝为主，中医治疗以除湿退黄安胎为大法。

　　(一)西医治疗

　　1.重症肝炎的处理要点预防、治疗肝昏迷、DIC。

　　2.产科处理

　　(1)妊娠期 妊娠早期积极治疗后，行人流;妊娠中晚期，注意防治妊高征。

　　(2)分娩期 分娩前纠正凝血功能障碍，准备好新鲜血液;严格消毒，尽量避免产道损伤和胎盘残留。重症肝炎积极控制24小时后剖宫产终止妊娠。

　　(3)产褥期 广谱抗生素控制感染，继续治疗肝炎。

　　3.新生儿处理 出生后立即取脐带血查肝功能，注射乙肝疫苗。

　　(二)预防

　　患急性肝炎的育龄妇女应选择避孕套严格避孕;有肝炎接触史的孕妇，应及早注射免疫球蛋白;加强产前检查。

　　(三)中医治疗

　　1.温热蕴结 妊娠期间，身目俱黄，色鲜明如橘子色，胁肋胀痛，恶心厌食。尿黄便结。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或濡数。

　　治法 清热利湿，佐以安胎。

　　方药 茵陈蒿汤。

　　2.湿邪困脾 妊娠期间，面目周身发黄，其色晦暗，呕恶纳少，脘腹胀满。舌质淡，苔白腻，脉濡。

　　治法 健脾化湿，养血安胎。

　　方药 胃苓汤。

　　3.肝郁脾虚 妊娠期间，胸闷腹胀，食纳不振，情志抑郁，喜叹息，神疲乏力。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦滑。

　　治法 疏肝理气，健脾安胎。

　　方药 逍遥散。

　　4.热毒内陷 妊娠期间，突然出现身目发黄，脘腹胀满，口有肝臭味，或高热。神昏谵语，衄血，大便秘结。舌质红绛，苔黄干燥，脉弦数或弦大。

　　治法 清热解毒，凉血救阴。

　　方药 犀角地黄汤合黄连解毒汤。

　　细目三：糖尿病

　　一、妊娠与糖尿病二者间的相互影响

　　1.妊娠对糖尿病的影晌 妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病史的孕妇发生糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生低血糖症。此外，在分娩期及产褥期，极易发生酮症酸中毒。

　　2.糖尿病对妊娠的影响

　　(1)对孕妇的影响 易发生妊娠高血压病;易发生泌尿生殖系统炎症，甚至败血症;易并发羊水过多，引发胎膜早破、早产;易因巨大儿导致难产、产道损伤、产后出血等;易发生酮症酸中毒。

　　(2)对胎儿的影响 使巨大儿的发生率显著增高;胎儿畸形率增高;早产、死胎、死产、围生儿死亡率增高;新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率均增加。

　　二、影响母儿预后的因素

　　与孕妇糖尿病病情轻重、发病年龄、病程长短、有无合并症等关系密切;此外，分娩时间与预后也密切相关，如孕35周前分娩，新生儿死亡率高，孕36周后分娩，胎死宫内发生率增高。

　　三、中医分型治疗

　　1.肺热伤津 妊娠期间，烦渴多饮，口干咽燥。舌边尖红，苔薄黄或少苔，脉滑数。

　　治法 清热润肺，生津止渴。

　　方药 消渴方。

　　2.胃热炽盛 妊娠期间，形体消瘦，多食易饥，口干多饮，大便干燥。舌红，苔黄，脉滑数有力。

　　治法 清胃泻火，养阴增液。

　　方药 玉女煎。

　　3.肾阴亏虚 妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，口咽于燥，腰膝酸软，头晕耳呜。舌红，少苔，脉细数。

　　治法 滋阴益肾。

　　方药 六味地黄丸。

　　4.阴阳两虚 妊娠期间，小便频多，混浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，腰膝酸软，形寒畏冷。舌淡，苔少，脉沉细无力。

　　治法 滋阴助阳。

　　方药 金匮肾气丸。

　　※细目四：慢性肾炎

　　一、慢性肾炎的临床分型

　　I型：蛋白尿型，有浮肿，无高血压，肾功能正常。

　　Ⅱ型：高血压型，有蛋白尿，高血压，肾功能正常。此型孕妇在妊娠期易出现肾功损害、妊娠期高血压疾病。

　　Ⅲ型：氮质血症型，有蛋白尿，高血压，有明显肾功能损害及氮质血症。此型不宜妊娠。

　　二、中西医治疗

　　(一)西医治疗

　　1.全身治疗 控制血压，是防止病情恶化的关键：首选甲基多巴和肼屈嗪;利尿;纠正贫血、低蛋白血症及水电解质平衡;改善肾功能;预防感染。

　　2.产科处理 孕期加强监护;适时终止妊娠(蛋白尿，高血压持续加重，肾功能进行性恶化;胎盘功能明显减退，胎儿窘迫，估计胎儿已能存活;既往有死胎、死产史，经促胎肺成熟，在孕36周后);分娩方式，以剖宫产为宜，同时进行绝育术;产后处理，重视早产儿、新生儿护理，重视产后随访。

　　(二)中医治疗

　　应以健脾温肾利水为主，佐以养血安胎之药。

1.脾虚湿盛 孕前或孕期，面目、四肢浮肿，或遍及全身，肤色淡黄或 白，皮薄而光亮，纳少便溏。舌胖嫩，苔白水滑，脉缓滑无力。

　　治法 健脾除湿，佐以安胎。

　　方药 白术散。

　　2.肾阳虚 孕前或孕期，面目、四肢浮肿，下肢尤甚，按之没指，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频。舌质淡，苔白润，脉沉细无力。

　　治法 温阳化气，佐以安胎。

　　方药 真武汤。

　　细目五：急性肾盂肾炎

　　一、病因病理

　　妊娠期，由于内分泌及机械因素等，导致泌尿系统发生改变，使得妊娠期发生急性肾盂肾炎的危险性增加。主要致病菌为肠道革兰阴性杆菌，占70%以上。此外，变形秆菌、克雷白杆菌、粪链球菌、葡萄球菌亦为主要致病菌。

　　中医病因病机：本病多因素体阴虚，或孕后过食辛辣之品，或摄身不慎，感受湿热之邪，或心火偏亢，导致膀胱蕴热，气化不利而成。

　　二、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断 主要依据临床症状，如突发高热、寒战、头痛及膀胱刺激症状;体征，如肋腰点有压痛，肾区叩击痛;辅助检查如尿常规、中段尿培养及血常规。

　　2.鉴别诊断 需与其他发热性疾病及膀胱尿道炎等相鉴别。

　　三、中西医治疗

　　(一)西医治疗

　　1.卧床休息，取侧卧位;多饮开水，增加尿量。

　　2.抗感染治疗：应选用对胎儿影响较小的抗生素，如氨苄西林、头孢菌素类药物。治疗最少2～3周。

　　(二)中医治疗

　　1.阴虚火旺 妊娠期间，小便频数，淋沥不爽，灼热刺痛，量少色黄，午后潮热。舌红，苔少或薄黄，脉细滑数。

　　治法 滋阴清热通淋，佐以安胎。

　　方药 知柏地黄丸。

　　2.心火偏亢 妊娠期问，尿频、尿急、灼热疼痛，量少色深，口舌生疮。舌尖红，苔黄而干，脉细滑数。

　　治法 清心泻火，润燥通淋。

　　方药 导赤散。

　　3.湿热下注 妊娠期间，尿频、尿急、灼热疼痛，艰涩不利，身热心烦，口干不欲饮。舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法 清热利湿通淋。

　　方药 加味五淋散。

　　※细目六：甲状腺功能亢进

　　1.妊娠对甲亢的影响 妊娠早期，甲亢可能会加重;此外，由于妊娠后心脏负担加重，也可使甲亢患者原有的心血管系统症状加重;孕期在垂体TSH、THR和HCG共同作用下，甲状腺激素的合成与分泌增加，也使甲状腺疾病患者易发生甲亢危象及心衰。

　　2.甲亢对妊娠的影晌 轻症和经治疗控制良好的甲亢，对妊娠影响不大;但重症或治疗控制不当的甲亢患者，易引起流产、早产、胎儿生长受限等;同时，死胎、妊娠期高血压疾病、产褥感染等发生率也增高。此外，妊娠期间使用抗甲状腺的药物，可通过胎盘，引起胎儿甲状腺功能低下、甲状腺肿、畸形、胎儿一过性甲亢及新生儿甲亢。

　　※细目七：肝内胆汁淤积症

　　一、病因病理

　　1.病因 目前尚不清楚，与肝脏因素、遗传、家族、环境因素等有关。

　　2.病理 肝脏对雌激素及其代谢产物产生过敏反应，最终导致胆盐及电解质转移减少而产生胆汁淤积，使血清胆酸异常升高;同时因胎盘中合体滋养细胞肿胀，数量增多，合体滋养细胞层增厚，绒毛基质稀疏、水肿，使绒毛间隙变窄，母血流量减少，胎盘绒毛血管痉挛，氧及物质交换障碍，导致胎盘功能低下。

　　3.中医病因病机 素体虚弱，或孕后思虑劳倦，脾虚，运化失职，水湿内停，郁而化热，湿热熏蒸肝胆，使胆汁外溢;或热毒内蕴而入营血，迫血妄行。

　　二、临床表现及实验室检查

　　1.临床表现 瘙痒，常是首发症状，通常最先出现在手掌和脚掌，然后逐渐延至下肢、上肢、后背、前胸、腹部及颜面，以夜间瘙痒明显;黄疸，产后数日内自行消退;常伴见情绪变化、纳减、恶心呕吐、尿色变深、大便溏薄等;皮疹，巩膜及皮肤黄染，严重者皮下有瘀点。

　　2.实验室检查

　　①胆酸测定：血清胆酸明显高于正常，是早期诊断最敏感的生化指标;②肝功能测定;③血清碱性磷酸酶;④血清铜和铜氧化物。

　　三、中医辨证要点及分型论治

　　(一)辨证要点

　　本病的病机特点为湿热蕴结，熏蒸肝胆，主要症状是皮疹瘙痒。肝气郁结者，多伴见右胁下胀痛、嗳气、喜叹息等;肝胆湿热者，多伴见身目俱黄，色鲜明如橘子色，口渴口苦，溲赤便结等;热入营血者，多伴见衄血、瘀斑、心烦失眠、身热口渴等。

　　(二)分型论治

　　1.肝郁气滞 妊娠中晚期，全身皮肤瘙痒，尤以四肢为甚，胸胁、乳房胀痛，喜叹息。舌苔薄白，脉弦滑。

　　治法 疏肝理气，消风止痒。

　　方药 柴胡疏肝散。

　　2.肝胆湿热 妊娠中晚期，全身皮肤瘙痒，身目俱黄，色鲜明如橘子色，口渴口苦，尿赤，便秘。舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

　　治法 清热利湿，疏肝理气。

　　方药 茵陈蒿汤。

　　3.热入营血 妊娠中晚期，突然出现全身皮肤瘙痒，身目发黄，色鲜明，面部及四肢出现皮疹或瘀斑，衄血，心烦失眠。舌质红绛，苔黄燥或剥，脉滑数。

　　治法 清营凉血，解毒利湿。

　　方药 犀角散。