2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：孕期监护及保健

　　第五单元　孕期监护及保健

　　细目一：围生期概念

　　围生医学，又称围产医学，是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病诊断与防治的科学。

　　围生期是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种：①围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35 cm）至产后1周 ;②围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25 cm)至产后4周;③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周;④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

　　细目二：孕妇监护

　　一、产前检查时间

　　产前检查的时间从确诊为早孕时开始， 常规进行妇科检查以了解软产道及盆腔内有无异常;测量血压作为基础血压;检查心、肺;查血、尿常规及肝、肾功能。产前系列检查应从妊娠20周起进行。 即妊娠20～28周期间，每4周检查1次;妊娠29～35周，每2周检查1次;自妊娠36周起，每周检查1次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

　　二、预产期推算

　　从末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（农历日数加14），所得日期即为预产期。

　　三、产前检查的步骤及方法

　　1.腹部检查 ①望诊：注意腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等;②触诊：了解腹壁肌的紧张度、子宫肌的敏感度及胎位检查的四步触诊法;③听诊：妊娠20周后在靠近胎背上方的腹壁用听诊器能听到有节律的钟表“嘀哒”样胎心音，其速率为120～160次／分，应注意有无与胎心率一致的吹风样脐带杂音。

　　2.骨盆测量 方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种。

　　3.阴道检查 了解软产道有无异常，判断有无骨盆狭窄。

　　4.肛门检查 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。

　　5.绘制妊娠图 将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、胎位、胎心率、浮肿、B超测得的胎头双顶径、尿蛋白等填于妊娠图中。将每次检查测得的数值记录于妊娠图上，绘制成曲线图，动态观察其变化，可及早发现异常情况。

　　细目三：胎儿监护

　　包括确定是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿畸形的宫内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊断。

　　一、胎盘功能检查

　　包括测定胎动、孕妇尿中雌三醇值、孕妇血清游离雌三醇值、孕妇血清胎盘泌乳素值、孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白，及缩宫素激惹试验、阴道脱落细胞检查等。

　　二、胎儿宫内储备能力监护的方法

　　包括无应激试验及缩宫素激惹试验。

　　1.无应激试验（NST） 通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。胎动时胎心率加速≥15bpm，持续时间≥15秒为反应型 ;若胎动时无胎心率加速，胎动时胎心率加速<15bpm，持续时间<15秒为无反应型，应寻找原因。

　　2.缩宫素激惹试验（OCT） 通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率变化。测定胎儿的储备能力。 若10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心率基线率变异减少(<5bpm)，胎动后胎心率无加速，为0CT阳性，提示胎盘功能减退;若胎心率基线无晚期减速，胎动后胎心率加速为0CT阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险。

　　细目四：围生期用药

　　1.有致畸作用或其他不良影响的西药四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等.有明显致畸作用；长期注射链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类，均可使胎儿第8对脑神经及肾受损害；氯霉素对胎儿产生毒性反应，可出现“灰婴综合征”。磺胺可使胎儿出生后发生高胆红素血症甚至核黄疸。己烯雌酚可引起女性子代在青少年时期发生阴道腺病，并可能致阴道、宫颈透明细胞癌； 孕激素则目前未发现有致癌倾向，但其影响尚难以肯定。维生素K3对红细胞稳定性差的患儿(如G-6-PD缺乏)可引起溶血，导致发生肝损害及核黄疸。镇静安定药常服用者，其先天畸形的发生率明显增加，畸形可表现为无脑儿、先天性心脏病、严重四肢畸形、唇裂、腭裂、两性畸形、先天性髋关节脱位、颈部软组织畸形、尿道下裂、多指（趾）、副耳等。 苯妥英钠有明显致畸作用，可引起胎儿唇裂、腭裂及心脏畸形。丙戊酸钠可致胎儿神经管畸形。三甲双酮可引起胎儿畸形，产生胎儿三甲双酮综合征及胎儿死亡。早期妊娠，应用吗啡类药物，特别是可待因，婴儿唇裂、腭裂的发生率明显增高。若在娩出前6小时内注射吗啡，新、生儿娩出后，会有明显的呼吸中枢抑制作用。硫脲类药物在孕期服用，可引起胎儿代偿性甲状腺肿大、智力发育及骨生长迟缓。无机碘化合物可引起胎儿甲状腺肿和呆小病。孕早期应用放射性碘可能引起胎儿先天畸形，若在妊娠10周后应用，则胎儿产生永久性甲状腺功能低下症。口服磺脲类药物，如甲糖宁、氯磺丙脲以及双胍类降糖药如降糖灵等，均有产生死胎和畸形的危险。噻嗪类利尿药可能产生新生儿血小板减少症。抗癌药可能有致畸作用，目前仅叶酸拮抗剂最为肯定，孕早期应用此类药物，多数胎儿宫内死亡而流产，能存活者亦会有多种严重畸形。过量吸烟可使胎儿宫内发育迟缓，其早产率、死胎率及新生儿死亡率均较不吸烟孕妇为高。嗜酒孕妇可引起胎儿生长受限或酗酒胎儿综合征，主要表现为胎儿在宫内及出生后发育迟缓及先天畸形。

　　2.妊娠禁用或慎用的中药 妊娠期间，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。

　　【习题】

　　例题：

　　A.使胎儿第8对脑神经及肾受害

　　B.出现灰婴综合征

　　C.可引起溶血，导致发生肝损害及核黄疸

　　D.可产生新生儿血小板减少症

　　E.可引起青少年期发生阴道腺病及阴道与宫颈透明细胞癌

　　1.孕妇用氯霉素，可能会引起胎儿

　　『正确答案』B

　　2.孕妇用氨基糖苷类药，对胎儿的影响是

　　『正确答案』A

　　※ 细目五：妊娠期常见症状的鉴别 自己看

　　1.停经 停经不一定是妊娠，应予以鉴别，要除外月经不调等。

　　2.恶心呕吐 约半数孕妇于停经6周左右出现恶心、呕吐。症状严重者为妊娠剧吐，要注意排除葡萄胎引起的剧吐;还应注意与肝炎鉴别。

　　3.尿频 妊娠早期排尿次数增多，不伴尿急、尿痛，属于生理性尿频。若伴有尿急、尿痛，主要是炎症所致。尿频且多尿者，要注意妊娠合并糖尿病、急性肾衰多尿期等原发疾病。

　　4.阴道出血 孕12周前的阴道出血，有早期流产、异位妊娠、葡萄胎等可能;孕中期的阴道流血与晚期流产、葡萄胎有关;孕晚期的阴道流血与早产、前置胎盘、胎盘早剥等有关;此外，还有因外阴、阴道、宫颈病变引起的出血，应注意鉴别。

　　5.腹痛 妊娠早期的腹痛，与流产、异位妊娠、葡萄胎、黄素囊肿蒂扭转等有关;妊娠中、晚期的腹痛以阑尾炎最常见，此外还有子宫肌瘤红色变性、妊娠子宫扭转、卵巢囊肿蒂扭转、急性肠梗阻、急性胃肠炎等;妊娠晚期的腹痛常见早产及临产时腹痛、胎盘早剥、子宫破裂等。

　　6.排尿困难 可因子宫重度后屈，或因盆腔肿物压迫尿道等。

　　7.子宫异常增大 首先应考虑末次月经记错;其次为双胎或多胎妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤合并妊娠、巨大胎儿、血型不合所致水肿儿以及羊水过多者。

　　8.子宫小于孕周 多为胚胎发育不良或稽留流产;或胎儿宫内生长受限、先天畸形、羊水过少等。

　　9.胎动异常和胎心音异常 因孕妇发热、剧烈活动等引起缺氧，可使胎动或胎心音发生异常。若孕妇变换体位并给予吸氧后能恢复正常，提示为脐带因素所导致。因胎儿发育异常、畸形儿，或因血型不合、孕妇患有妊高征、糖尿病、重度贫血、心衰等均可引起胎动过少、胎心快慢不等;若胎动与胎心音均消失，提示胎儿死亡。

　　10.头痛与视力突然减退 妊娠期高血压疾病、原发性高血压合并妊娠、肾小球肾炎合并妊娠等均可因高血压及视网膜病变，出现头痛及视力减退。

　　11.水肿 水肿在休息后不消退或加重，为病理性水肿。常见疾病有妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肾病综合征、妊娠合并肾小球肾炎、营养不良等。

　　12.心悸 常由子宫过度增大引起，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多等。此外，各种心脏病、严重贫血、甲亢、低血糖、神经官能症等均可引起。

　　13.呼吸困难 羊水栓塞、肺炎、支气管哮喘及各种心脏病导致的心衰、急性肺水肿、酸中毒等均可出现呼吸困难。

　　14.黄疸 妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠期黄疸最常见的原因之一，此外还有妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎、妊娠期合并胆石症、肝硬化、药物性肝损害、重度妊娠高血压病等也可出现黄疸。

　　15.抽搐 妊娠晚期出现抽搐发作，最常见的是子痫。此外，如妊娠合并癫痫、低钙性抽搐、低镁血症、颅内肿瘤、癔病、糖尿病、低血糖症、羊水栓塞、脑栓塞等疾病也可出现抽搐。

　　16.昏厥与昏迷 妊娠期间各种严重的失血性休克可导致昏厥与昏迷，如异位妊娠、不全流产、前置胎盘、胎盘早剥等;孕晚期最常见的疾病是重度高血压病子痫发作。此外，严重的贫血、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、脑栓塞、脑肿瘤、心脏病、创伤、剧痛、精神因素等均可引起。