2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：妊娠生理

　　第四单元　妊娠生理

　　细目一：受精与受精卵发育、输送及着床

　　一、受精与受精卵发育、输送及着床的相关概念

　　成熟精子和卵子相结合的过程称为受精。受精后的卵子称为孕卵或受精卵。受精卵的分裂称卵裂。约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚或早期囊胚。与此同时，借助输卵管的蠕动和纤毛摆动，逐渐向子宫腔方向移动。约在受精后第4日，早期囊胚进入宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。约在受精后第6～7日，晚期囊胚之透明带消失以后侵入子宫内膜的过程称受精卵着床，约在受精后第11—12日完成。

　　二、受精与受精卵发育、输送及着床的机理

　　当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称为顶体反应。通过酶的作用，使精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与卵子融合。当精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程。而着床需经过定位、黏着和穿透3个阶段 。必须具备的条件有：透明带消失;囊胚细胞滋养层细胞分化出合体滋养细胞;囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合及孕妇体内有足够数量的孕酮。

　　受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，此时的子宫内膜称蜕膜。蜕膜又分为底蜕膜、包脱膜和真蜕膜 。

　　细目二：胎儿附属物的形成和功能

　　一、胎儿附属物的功能

　　胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水 。

　　1.胎盘 由胎儿与母体组织共同构成。胎盘的功能极其复杂，对保证胎儿的正常发育起着极为重要的作用。胎盘内进行物质交换的部位主要是血管合体膜。在胎盘内进行物质交换及转运的方式有：①简单扩散：又称被动扩散。②易化扩散。③主动运输。④其他：较大物质可通过血管合体膜裂隙，或通过细胞膜内陷吞食，继之膜融合，形成小泡向细胞内移动等方式转运，如大分子蛋白、免疫球蛋白等。其功能有气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、防御功能、合成功能（主要合成各种激素和酶）。激素有蛋白激素、甾体激素。蛋白激素有绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β ₁ 糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等，甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

　　2.胎膜 是由绒毛膜和羊膜组成。胎膜含有的多种酶活性和甾体激素代谢有关。此外，胎膜在分娩发动上有一定作用。

　　3.脐带 是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构。脐带是胎儿和母体之间进行物质交换的重要通道和唯一桥梁。

　　4.羊水 是充满在羊膜腔内的液体，胚胎在羊水中生长发育。羊水的功能有二：一是保护胎儿，二是保护母体。

　　二、胎儿附属物的形成结构特点

　　1.胎盘 由羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜组成。

　　羊膜是附着于绒毛膜板表面的半透明薄膜，构成胎盘的胎儿部分，为胎盘的最内层。叶状绒毛膜是胎盘的主要部分，也是构成胎盘的胎儿部分。底蜕膜是构成胎盘的母体部分，占足月胎盘的很小部分。

　　2.胎膜 由绒毛膜和羊膜组成。

　　胎膜的外层是绒毛膜，胎膜的内层为羊膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接。

　　3.脐带 是连于胎儿脐部与胎盘间的条索状结构。脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面，胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中。妊娠足月胎儿的脐带长约30～100cm，平均约55cm，直径约0.8～2.0cm，表面被羊膜覆盖，呈灰白色。

　　4.羊水

　　(1)羊水来源 孕早期，羊水主要来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。孕中期，主要来源于胎儿尿液。

　　(2)羊水的吸收 大约50%由胎膜完成;胎儿吞咽羊水;胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能;此外，胎肺也可吸收羊水，但量很少。

　　(3)母体、胎儿、羊水间的液体平衡 母儿间的液体交换主要通过胎盘进行;母体与羊水的交换主要通过胎膜;羊水与胎儿的交换，主要通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道及角化前皮肤等。

　　(4)羊水量、性状及成分

　　羊水量：不同妊娠期羊水量差异很大。

　　羊水的性状及成分：也随妊娠时间不同而异。

　　※ 细目三：妊娠期母体的变化

　　1.生殖系统的变化

　　(1)子宫 妊娠期间子宫体逐渐增大变软。子宫重量由非孕时的50g增至足月妊娠时的1000g左右。子宫大小由非孕时的7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×25cm×22cm。子宫腔容量由非孕时的5ml，增至妊娠足月时约5000ml;子宫峡部妊娠后变软，孕12周以后，逐渐伸展、拉长、变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段。临产后可伸展到7～10cm长，成为产道的一部分;子宫颈妊娠早期肥大、变软，外观呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大、宫颈黏液分泌量增多，形成黏稠的黏液栓堵塞于宫颈管，防止病原体入侵宫腔。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。

　　总结：

　　宫体非孕时妊娠足月时

　　重量50g1000g

　　容量5ml5000ml

　　大小7×5×3cm35×25×22cm

　　峡部长度1cm7～10cm

　　(2)卵巢 妊娠期略增大。妊娠期间卵巢停止排卵。

　　(3)输卵管 妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜上皮细胞变扁平，黏膜层中有时可出现蜕膜细胞。

　　(4)阴道 妊娠期黏膜变软并呈紫蓝色，皱襞增多，有利于分娩;阴道pH值降低，有利于防止感染。

　　(5)外阴 妊娠期外阴部充血，大小阴唇色素沉着，小阴唇皮脂腺分泌增多。

　　2.乳房的变化 妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇常感乳房发胀或刺痛。乳头变大并有色素沉着呈黑褐色，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称为蒙氏结节 。妊娠晚期挤压乳头时，可有少许淡黄色稀薄液体流出，称为初乳 。

　　3.血液循环系统的变化

　　(1)血液

　　血容量：妊娠中期增加最快，至孕32～34周达高峰，约增加30%～45%，平均增加约1450ml 。由于血浆增加多于红细胞增加，其中血浆约增加1000ml，红细胞约增加450ml，血液呈稀释状态。

　　血液成分：红细胞计数及血红蛋白均下降;白细胞升高，主要为中性粒细胞增加;凝血因子均有增加 ;血浆蛋白降低。

　　(2)心血管的变化

　　心脏：妊娠后期心脏向左、向上、向前移位 ，心尖搏动向左移位约1.Ocm，心浊音界稍扩大。多数孕妇在心尖区可听到柔和吹风样收缩期杂音。心率每分钟增加约10～15次。心电图因心脏左移出现电轴左偏。

　　心排出量：可比非孕时增加30%。

　　血压：妊娠早期及中期血压偏低，晚期轻度升高。

　　静脉压：妊娠期间上肢静脉压无改变，下肢静脉压于孕晚期升商。孕妇也因此容易发生下肢及外阴静脉曲张和痔疮。

　　4.泌尿系统的变化 妊娠期间肾脏略有增大，长度可增加1～2cm;妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，且以右侧多见。

　　由于肾小球滤过率增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约有15%的孕妇餐后可出现糖尿。

　　5.消化系统的变化 约有一半以上的孕妇在孕6～10周之间，可有不同程度的恶心或呕吐，尤其晨间空腹时更加明显，或伴有食欲不振、偏食以及喜食酸味食物等，称为早孕反应。此外，由于受雌激素的影响，易有牙龈出血，或牙齿容易松动和出现龋齿。还有不少孕妇有上腹部饱胀感、便秘，引起痔疮或使原有痔疮加重。

　　6.呼吸系统的变化 妊娠期以胸式呼吸为主;妊娠期由于激素的影响，上呼吸道黏膜、增厚、充血、水肿，使局部抵抗力下降，容易发生感染。

　　7.内分泌系统的变化

　　(1)垂体 垂体前叶在妊娠期间增大1～2倍。嗜酸细胞增多、肥大，形成“妊娠细胞”。

　　(2)肾上腺皮质 妊娠期血清皮质醇浓度明显增加;醛固酮水平增多4倍。

　　(3)睾酮 略有增加，使孕妇阴毛及腋毛增多增粗。

　　(4)甲状腺 妊娠期间甲状腺组织增生，血管增多，使甲状腺体积增大，约比非孕时增大65%。

　　(5)甲状旁腺 妊娠早期孕妇血浆中甲状旁腺素水平降低，妊娠中晚期逐渐升高。

　　8.新陈代谢的变化

　　(1)体重自妊娠13周起平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重约增加12.5kg左右。

　　(2)碳水化合物代谢 妊娠期间胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增多，使血循环中的胰岛素增加，致使孕妇空腹血糖稍低于非孕妇。

　　(3)脂肪代谢 妊娠期间肠道对脂肪吸收能力增加，血脂水平增高，脂肪贮备较多。

　　(4)蛋白质代谢 妊娠期孕妇处于正氮平衡状态，对蛋白质的需要量增加。

　　(5)水代谢 妊娠期间体内总体液量增加平均约为7L。

　　(6)矿物质代谢 因胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁等，故应在妊娠期间注意补钙、维生素D及铁剂。

　　9.皮肤及其他

　　(1)色素沉着 不少孕妇妊娠期间在面颊、乳头、乳晕、腹白线及外阴等处皮肤有色素沉着，在面颊可呈不规则的褐色斑块或呈蝶形分布，习称妊娠黄褐斑。

　　(2)妊娠纹 妊娠期孕妇腹部皮肤可出现不规则平行裂纹，有时甚至出现在大腿、臀部及乳房皮肤，裂纹呈淡红色或紫褐色，质柔软，有皮肤变薄感，称为妊娠纹，见于初产妇。

　　(3)毛发改变 妊娠期极多数孕妇有阴毛、腋毛增多、增粗的现象，也有孕妇孕期发生轻度脱发者。

　　(4)骨骼、关节及韧带的变化 妊娠后期部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。

　　※ 细目四：中医对妊娠生理的认识

　　中医称妊娠为“重身”、“怀子”或“怀孕”。中医学认为妇女受孕的机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉以及胞宫功能正常，男女两精相合，就可以构成胎孕。

　　中医认为妊娠期间母体生理变化主要是脏腑、经络的阴血下注冲任，以养胎元，因此妊娠期间整个机体出现“血感不足，气易偏盛”的特点 。妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，肝气上逆，胃失和降，则出现饮食偏嗜、恶心作呕、晨起头晕等现象。妊娠3个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。妊娠6个月以后，胎儿渐大，阻滞气机，水道不利，常可出现轻度水肿。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱和直肠，可见小便频数和大便秘结等现象。