2017年中西医助理执业医师《妇科学》考点：第六单元正常产褥

　　第六单元 正常产褥

　　从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期(PUPERPERIUM),通常为6周.

　　第一节 产褥期母体变化

　　子宫复旧主要表现为宫体肌纤维缩复、子宫内膜再生及官颈复原等。

　　乳腺在产后开始泌乳，吸吮和不断排空乳房是维持乳汁分泌的重要条件。

　　产褥期母体的变化包括全身各个系统，以生殖系统最为显著。

　　一、生殖系统的变化

　　1、子宫 产褥期子宫变化最大。在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程，称为子宫复旧(invo]uti。。0f ut。。s)，一般为6周，其主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生，同时还有子宫血管变化、子宫下段和宫颈的复原等。

　　(1)子宫体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少.而是肌浆中的蛋白质被分解排出，使细胞质减少致肌细胞缩小。被分解的蛋白及其代谢产物通过肾脏排出体外。随着子宫体肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均发生变化。胎盘娩出后，子宫体逐渐缩小，于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可触及。于产后10日，子宫降至骨盒腔内，腹部检查触不到宫底。子宫于产后6周恢复到妊娠前大小。子宫重量电逐渐减少，分娩结束时约为100%，产后1周时约为50%，产后2周时约为300g，产后6周恢复至50～70g。

　　(2)子宫内膜再生：胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离并娩出后，遗留的蜕膜分为2层，表层发生变性、坏死、脱落，形成恶露的一部分自阴道排出;接近肌层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜覆盖，胎盘附着部位全部修复需至产后6周。

　　(3)子宫血管变化：胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来的一半。子宫复1日导致开放的子宫螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内形成血栓，出血最逐渐减少直至停止。若在新生内膜修复期间，胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可导致晚期产后出血。

　　(4)子宫F段及宫颈变化：产后子宫下段肌纤维缩复，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。胎盘娩出后的宫颈外口呈环状如袖口。于产后2～3 Et，宫口仍可容纳2指。产后1周后宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后4周宫颈恢复至非孕时形态。分娩时宫颈外口3点及9，t息处常发生轻度裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前圆形(未产型)，变为产后“一”字形横裂(已产型)。

　　2、阴道分娩后阴道腔扩大，阴道黏膜及周围组织水肿，阴道黏膜皱襞困过度伸展而减少甚至消失，致使阴道壁松弛及肌张力低。阴道壁肌张力于产褥期逐渐恢复，阴道腔逐渐缩小，阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但阴道于产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。

　　3、外阴分娩后外阴轻度水肿，于产后2～3日内逐渐消退。会阴部m液循环丰富，若有轻度撕裂或会阴后一恻切开缝合后，均能在产后3～4日内愈合。处女膜在分娩时撕裂，形成残缺的处女膜痕。

　　4、盆底组织在分娩过程中，由于胎儿先露部长时间的压迫，使盆底肌肉和筋膜过度伸展至弹性降低，且常伴有盆底肌纤维的部分撕裂，产褥期应避免过早进行较强的重体力劳动。若能于产褥期坚持做产后康复锻炼，盆底肌可能在产褥期内即恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动;或者分娩次数过多，且间隔时间短，盒底组织难以完全恢复正常，以上均是导致阴道壁脱垂及子宫脱垂的重要原因。

　　二、乳房的变化

　　产后乳房的主要变化是泌乳。妊娠期孕妇体内雌激素、孕激素、胎盘生乳素升高，使乳腺发育及初乳形成。当胎盘剥离娩出后，产妇血中雌激素、孕激素及胎盘生乳素水平急剧下降，抑制下丘脑分泌的催乳素抑制因子(prolactln inhibiting factor，PIF)释放，在催乳素作用下，乳汁开始分泌。婴儿每次吸吮乳头时，来自乳头的感觉信号经传人神经纤维到达下丘脑，通过抑制下丘脑分泌的多巴胺及其他催乳素抑制因子，使腺垂体催乳素呈脉7【}一式释放，促进乳汁分泌。吸吮乳头还能反射性地引起神经垂体释放缩富索(oxytocin)，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和乳窦而喷出乳汁，此过程又称为喷乳反射。吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键环节a不断排空乳房IL!I,~~ffi@SL 7;一分泌的重要条件。由于乳汁分泌量与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，保证产妇休息、足够睡眠和可口营养丰富饮食，并避免精神刺激至关重要。

　　产妇于胎盘娩出后，进入以自身乳汁哺育婴儿的哺乳期。母乳喂养对母儿均有益处。哺乳有利于产妇生殖器官及有关器官组织得以更快恢复。初乳(colostrum)指产后7日内分泌的乳汁，因含β-胡萝卜素呈淡黄色，含较多有形物质，故质稠。初乳中含蛋白质及矿物质较成熟乳多，还含有多种抗体，尤其是分泌型IgA(slga)。脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期最理想的天然食物。接下来的4周内乳汁逐步转变为成熟乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增多。初乳及成熟乳均含大量免疫抗体，有助于新生儿抵抗疾病的侵袭。母乳中还含有矿物质、维生素和各种酶，对新生儿生长发育有重要作用。鉴于多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇于哺乳期间用药时，必须考虑该药物对新生儿有无不良影响。

　　子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织问液回吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%一25%，应注意预防心衰的发生。循环血量于产后2～3周恢复至未孕状态。

　　产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。血纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～4周内降N.sE~。血红蛋白水平于产后1周左右回升。自细胞总数于产褥早期较高，可达(15～30)xlO。/L，一般1～2周恢复正常。淋巴细胞稍减少，中性粒细胞增多，血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

　　四、消化系统的变化

　　妊娠期胃肠蠕动及肌张力均减弱，胃液中盐酸分泌量减少，产后需1~2周膛渐恢复，产后1~2日内产妇常感口渴，喜进流食或半流食。产褥期活动减少，肠蠕动减弱，加之腹肌及盆底肌松驰，容易便秘。

　　五、泌尿系统的变化

　　妊娠期体内潴留的多量水分主要经肾排出，故产后1周内尿量增多。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，产后需2~8周恢复正常。在产褥期，尤其在产后24小时内，由于膀胱肌张力降低，对膀胱内压的敏感感性降低，加之外阴切口疼痛、不习惯卧房排尿、器械助产、区域阻滞麻醉，均可

　　能增加尿潴留的发生。

　　六、内分泌系统的变化

　　产后雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。胎盘生乳素于产后6小时已不能测出。催乳素水平因是否哺乳而异，哺乳产妇的催乳素于产后下降，但仍高于非妊娠时水平，吸吮乳汁时催乳素明显增高;不哺乳产妇的催乳素于产后2周降至非妊娠时不平。

　　月经复潮及排卵时间受哺乳影响。不哺乳产妇通常在产后6~10周月经复潮，在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期间月经一直不来潮，平均在产后4~6个月恢复排卵。产后较晚月经复潮者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇月经虽未复潮，却仍有受孕可能。

　　七、腹壁的变化

　　妊娠期出现的下腹正中线色素没着，在产褥期逐渐消退。初产妇腹壁紫红色妊娠纹变成银白色陈旧妊娠纹。腹壁皮肤受增大的妊娠子宫影响，部分弹力纤维断裂，腹直肌出现不同程度分离，产后腹壁明显松驰，腹壁紧张度需在产后6~8周恢复。