2017年中西医助理执业医师《妇科学》考点：第五单元正常分娩

　　第五单元 正常分娩

　　【概述】 从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程。

　　产程分期：

　　1.第一产程:宫颈扩张期，从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11-12小时，经产妇约需6-8小时。

　　2.第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1-2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

　　3.第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需5-15分钟，不超过30分钟。 【第一产程】

　　1.临床表现：

　　(1)规律宫缩：第一产程开始时，宫缩的间隔较长，约5-6min持续30s。随着产程进展，宫缩频率增加，间歇期缩短，持续时间延长，宫缩强度也不断增加。当子宫颈口开全时，宫缩间歇仅1min或稍长，持续时间可达1min以上。

　　(2)子宫颈口扩张：初产妇和经产妇子宫颈口扩张和速度不同，通过肛查和阴道检查，可以确定子宫颈的变化，及胎先露下降的程度。

　　(3)胎膜破裂:随着宫缩不断加强，子宫颈口逐渐开大，囊内压力增加，当达到一定程度时，胎膜破裂，称为破膜。胎膜破裂多发生在子宫颈口近开全或开全时。

　　2.产程的观察及处理：

　　(1)子宫收缩：可通过触诊法或电子监护仪观察子宫收缩。

　　(2)子宫颈口扩张及胎头下降：子宫颈口扩张的程度及速度，以及胎头下降的程度及速度，是产程进展的重要标志和指导产程处理的重要依据，一般可用肛门指诊的方法测得。肛门检查能了解子宫颈的软硬度，厚薄、子宫颈口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。如肛查不清，子宫颈口扩张程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称、产程进展缓慢者，应在严密消毒下行阴道检查。阴道检查能直接摸清胎头矢状缝及囟门、子宫颈口扩张程度、胎先露高低等。

　　(3)产程图：为了清楚的观察分娩各产程的经过及变化，将子宫颈口扩张程度、胎头下降位置、胎心率及宫缩间隔时间与持续时间绘制成产程图。产程图横坐标为临产时间(h)，纵坐标左侧为子宫颈口扩张程度(cm)，右侧为胎先露下降程度(cm)。子宫颈口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。①潜伏期：规律宫缩至子宫颈口扩张至3cm的这一段时期在此期间宫颈扩张速度较缓慢，平均约为2-3h扩张1cm约需8h，最大时限为16h, 超过16小时为潜伏期延长。胎头在潜伏期下降不明显; ②活跃期:从子宫颈口扩张3cm至子宫颈口开全的这一段时期。此期子宫颈扩张速度显著加快，平均需4小时，最大时限8小时，超过8小时活跃期延长。

　　3.胎儿监护与处理：产时胎儿监护的目的是及时发现胎儿缺氧以便进行干预，预防对胎儿造成永久性损伤或导致胎儿死亡。

　　(1)胎心率：临产后应特别注意胎心变化，可用听诊法或胎儿 监护仪。于潜伏期宫缩间歇时，每间隔1-2小时听取胎心1次。活跃期以后应每15-30分钟1次。

　　(2)羊水、脐带的观察：胎膜多在子宫颈口近开全或开全时自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂时，应立即听胎心，观察羊水性状如颜色、流出量等，并记录破膜时间。

　　(3)产妇监护和处理：第一产程中还应严密观察产妇精神状态、血压、体温、脉搏等一般情况。宫缩间歇期且未破膜时，产妇可以在室内走动，有助于产程进展。初产妇子宫颈口近开全或经产妇子宫颈口扩张4cm时，则应卧床取左侧卧位。应鼓励产妇少量多餐，以高热易消化的食物为宜，注意摄入足够的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降。因胎先露压迫引起排尿困难者，必要时可导尿。

　　另外，应剔除产妇外阴部阴毛，并用肥皂水和温开水清洗。对初产妇子宫颈口扩张<4cm、经产妇<2cm、胎膜未破、无头盆不称者可用温肥皂水灌肠，既能避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但对胎膜早破、阴道出血、胎头未衔接、胎位异常、瘢痕子宫、宫缩过强及有严重合并症者不宜灌肠。

　　【第二产程】

　　1.临床表现：子宫颈口开全后，胎膜多已自然破裂，此时胎头应降至骨盆下口，压迫盆底组织更明显，产妇有排便感，并不自主地产生向下用力屏气的动作。此时宫缩更加频繁，约1-2min1次，每次持续时间可达1min左右。当胎头降至骨盆下口时，会阴逐渐膨隆变薄，肛门松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展而不断增大，在宫缩间歇期又回缩至阴道内，称为胎头拨露。当胎头双顶径越过骨盆下口时，宫缩间歇期胎头也不再回缩，称为胎头着冠。产程继续进展，胎头娩出，随后胎肩、胎体娩出，后羊水随之流出。

　　2.产程的观察和处理：

　　①观察产程和胎心，第二产程时宫缩更加频而强，1-2min可有一次宫缩，持续时间可达60s或60s以上。此期要特别注意观察胎心的变化。一般至少5-10min应听一次胎心并根据具体情况增加听诊次数，如出现胎心变慢而且在宫缩后不恢复或恢复慢应立即性阴道检查，寻找原因及时处理。

　　②指导产妇用力：子宫颈口开全后嘱产妇在宫缩开始前深呼吸，宫缩开始时双足蹬在产床，两手紧握产床把手屏住气向下用力，如排便样，每次用力的时间不超过宫缩时间，呼出气流时不应太快，胎头着冠后宫缩时不再令产妇用力，以免胎头娩出过快而使会阴裂伤，此时应指导产妇在宫缩时张口哈气，宫缩间歇期屏气用力，使胎头和胎肩缓慢娩出。

　　③接产准备：初产妇子宫颈口开全，经产妇子宫颈口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产房做好接产准备。让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或塑料布，用温肥皂水擦洗外阴，顺序依次为大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上三分之一、会阴及肛门周围。用温开水冲掉肥皂水，冲洗时应注意用消毒干纱布球遮住阴道口，以防冲洗液流入阴道。最后再以聚维酮碘顺次消毒，然后取下阴道口的纱布球和臀下的便盆，铺以消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手，穿手术衣，戴手套、铺巾并准备接产。

　　④接产要领：保护会阴，协助抬头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩娩出时要注意保护会阴。

　　⑤接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头部分露出阴道口时，若胎膜未破，可行人工破膜。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。在产妇会阴部垫一消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指和其余四指分开放在会阴两侧。在宫缩时以手掌向内上方托住会阴部，左手轻轻下按胎头协助胎头俯屈。宫缩间歇期放松，以免压迫过久引起会阴水肿。胎头着冠后，宫缩间歇期右手不能再放松，以免软产道撕裂。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气以便缓解腹压的作用。让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后再协助胎头复位和外旋转。胎肩娩出时也要注意保护好会阴，接产者向下按压胎儿颈部，使前肩自耻骨联合下方娩出。前肩娩出后，接产者向上托胎儿颈部，使后肩自会阴前缘娩出。至此，保护会阴的手方可离开会阴部，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。胎头娩出后如发现脐带绕颈但较松，可将脐带顺胎肩方向，或从胎头方向滑下。如绕颈很紧或绕颈2周以上，可先用两把止血钳将脐带夹住，在两钳之间将脐带剪断，并迅速将胎儿娩出。