中西医执业医师方剂学考点串讲：泻下剂

　　泻下剂

　　概述

　　寒下

　　大承气汤(《伤寒论》)

　　【组成】大黄　厚朴　枳实　芒硝

　　【功用】峻下热结。

　　【主治】

　　(1)阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

　　(2)热结旁流证。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

　　(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。

　　【配伍意义】

　　前人将阳明腑实证的特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。

　　热结旁流治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

　　热厥治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

　　【运用】

　　临证应用本方，以痞、满、燥、实四证及苔黄、脉实为主要依据。

　　1.小承气汤：若阳明腑实，燥证未具而痞满亦较轻者，去芒硝，并减枳实、厚朴用量以轻下热结。

　　2.调胃承气汤：若燥实在下，而痞满之证未具或较轻者，去枳实、厚朴，加甘草以缓下热结。

　　大黄牡丹汤(《金匮要略》)

　　【组成】大黄　牡丹皮　桃仁　冬瓜仁　芒硝

　　【功用】泻热破瘀，散结消肿。

　　【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

　　【配伍意义】

　　所治之肠痈是因肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致。方中以大黄、丹皮为君。臣以芒硝，桃仁。佐以冬瓜仁。本方泻下、清利、破瘀诸法并用，共奏泻热破瘀、散结消肿之功，是治疗湿热瘀滞之肠痈初起的常用方剂。

　　大陷胸汤(《伤寒论》)

　　【组成】甘遂　大黄　芒硝

　　【功用】泻热逐水。

　　【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近;伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。

　　寒下证候辨识

　　里热积滞证：大便秘结，苔黄厚，脉实

　　¨ 见痞、满、燥、实四证及苔黄燥、脉实 --- 大承气汤

　　¨ 右下腹疼痛拒按，舌苔薄腻而黄，脉滑数 ---大黄牡丹汤

　　¨ 心下硬满疼痛拒按，脉沉有力 ---大陷胸汤

　　温下

　　温脾汤(《备急千金要方》)

　　【组成】大黄　附子　干姜　人参　芒硝　当归　甘草

　　【功用】攻下冷积，温补脾阳。

　　【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

　　【配伍意义】

　　本方所主证候乃脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。

　　方中附子温壮脾阳，解散寒凝;大黄泻积通便，荡涤邪实。合而温中寓通，攻下冷积为君。大黄属“去性存用”之法。