中西医结合执业医师外科学考点讲义：胆道感染及胆石病

　　胆道感染及胆石病

　　急性胆道感染

　　分类

　　急性胆囊炎 急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎。

　　急性胆管炎 急性单纯性胆管炎、急性化脓性胆管炎、急性重型胆管炎。

　　临床表现与检查

　　急性胆囊炎 突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎 发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。

　　西医治疗

　　一般治疗 禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法;选用广谱抗生素或联合用药;使用维生素K、解痉止痛药等对症处理。

　　手术治疗 急诊手术适用于：①发病在48～72小时以内者;②经非手术治疗无效且病情恶化者;③怀疑有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法包括：胆囊造口术、胆囊切除术、胆总管探查、T型管引流术。

　　非手术方法置管引流 包括胆囊穿刺置管术、经皮肝穿刺胆道置管引流术和经内镜鼻胆管引流术。

　　中医辨证论治

　　蕴热证(肝胆蕴热)

　　证候：胁腹隐痛，肩背窜痛，口苦咽干，大便干结，有时低热;舌红苔腻，脉平或弦。

　　治法：疏肝清热，通下利胆。

　　方药：金铃子散合大柴胡汤加减。

　　湿热证(肝胆湿热)

　　证候：胁腹疼痛难忍，皮肤黄染，发热恶寒，便秘尿赤;舌红苔黄，脉弦数滑。

　　治法：清胆利湿，通气通腑。

　　方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。

　　热毒证(肝胆脓毒)

　　证候：胁腹剧痛，痛引肩背，腹拘强直，压痛拒按，高热寒战，大便干燥，小便黄赤，肤黄有瘀斑，四肢厥冷;舌绛有瘀斑，苔黄开裂，脉微欲绝。

　　治法：泻火解毒，通腑救逆。

　　方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。

　　胆石病

　　临床表现与检查

　　临床症状取决于结石所在部位、胆道有无阻塞和阻塞的程度以及有无感染。

　　胆囊结石 阵发性绞痛，可向右肩胛部放射。

　　肝外胆管结石 发作期间可表现Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

　　肝内胆管结石 急性发作时肝区疼痛，寒战发热，可有轻度黄疸，肝区有叩击痛。

　　西医治疗

　　(1)排石疗法。适应证：胆管结石直径<1cm，胆管下端无狭窄;胆管或肝管多发小结石;手术后胆管残余结石;较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者(补充，了解)。

　　(2)溶石疗法(补充，了解)。

　　(3)取石疗法。利用机械取石，手术后经T管窦道置入纤维胆道镜，经皮肝穿刺胆道(PTCS)以及经十二指肠镜0ddi括约肌切开取石(EST)等。 (补充，了解)

　　(4)手术。胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术及胆肠内引流术、肝叶切除术等。

　　(5)碎石疗法。适应证：症状性胆囊结石;口服胆囊造影检查显示胆囊功能正常;阴性胆结石;胆囊内直径0.5～2cm的单颗结石;或直径0.5～1 cm的多发结石，但不得超过5颗结石;单发胆管阴性结石且定位准确。禁忌证：口服胆囊造影检查胆囊未显影或显影的胆囊位置过高或有畸形因素而使结石定位困难;阳性胆结石;胆囊或胆管的急性炎症期;凝血机制障碍者;有严重心、肺、肾疾病和胃十二指肠溃疡;妊娠期;B超显示胆囊萎缩或胆囊壁粗糙，增厚达5mm以上者;胆管有狭窄或畸形病变需手术者;3次碎石无效者;肝内外胆管的充满型结石病。(补充，了解)

　　中医辨证论治

　　蕴热证(肝胆蕴热)

　　证候：胁腹隐痛，胸闷不适，肩背窜痛，口苦咽干，腹胀纳呆，大便干结，有时低热;舌红苔腻，脉平或弦。

　　治法：疏肝清热，通下利胆。

　　方药：金铃子散合大柴胡汤加减。

　　湿热证(肝胆湿热)

　　证候：发热恶寒，口苦咽干，胁腹疼痛难忍，皮肤黄染，不思饮食，便秘尿赤;舌红苔黄，脉弦数滑。

　　治法：清胆利湿，通气通腑。

　　方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。

　　热毒证(肝胆脓毒)

　　证候：胁腹剧痛，痛引肩背，腹拘强直，压痛拒按，高热寒战，上腹饱满，口干舌燥，不能进食，大便干燥，小便黄赤，甚者谵语，肤黄有瘀斑，四肢厥冷，鼻衄齿衄;舌绛有瘀斑，苔黄开裂，脉微欲绝。

　　治法：泻火解毒，通腑救逆。

　　方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。