中西医结合执业医师外科学考点讲义：冷伤

　　冷伤

　　临床表现

　　局部冻伤可分为4度。

　　1.Ⅰ°冻伤 伤及表皮层。局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉。

　　2.Ⅱ°冻伤 损伤达真皮层。局部红肿、水疱形成，自觉疼痛，知觉减退。

　　3.Ⅲ°冻伤 损伤皮肤全层或深至皮下组织。创面由白色变为黑褐色，知觉消失，血疱。

　　4.Ⅳ°冻伤 损伤深达肌肉、骨骼等组织。发生坏死，易并发感染而成湿性坏疽。

　　西医治疗

　　急救和复温

　　迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体，立即施行局部或全身的快速复温。

　　Ⅲ°以上局部冻伤的治疗

　　(1)注射破伤风抗毒素。

　　(2)选用改善血循环的药物，常用的有小分子右旋糖酐、托拉苏林、罂粟碱等。

　　(3)使用抗生素。

　　(4)Ⅲ°、Ⅳ°冻伤病人需要高价营养，包括高热量、高蛋白和多种维生素等。

　　全身性冻伤的治疗(了解)

　　复温后首先要防治休克和维护呼吸功能。全身性冻伤常合并局部冻伤，故不可忽视创面处理。

　　手术治疗(了解)

　　局部冻伤严重者，待其坏死组织边界清楚时予以切除;若损伤面积大者，待坏死组织脱落干净，肉芽组织红润时予以植皮;若出现感染则应充分扩创引流;若出现肢体远端湿性或干性坏疽，与健康组织分界线已形成者，待其分界线清楚固定后可行截肢术。

　　中医辨证论治

　　阴盛阳衰证

　　证候：冻伤，四肢厥逆，昏昏欲睡。

　　治法：回阳救逆，温通血脉。

　　方药：四逆加人参汤加减。

　　血虚寒凝证

　　证候：冻伤，形寒肢冷，局部疼痛喜暖。

　　治法：补养气血，温经通脉。

　　方药：人参养荣汤加减。重者佐阳和汤内服。

　　气血两虚证

　　证候：冻伤，头晕目眩，少气懒言，面色苍白。

　　治法：益气养血，祛瘀通脉。

　　方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。

　　瘀滞化热证

　　证候：冻伤，发热口干，患处暗红微肿，局部疼痛喜冷;或患处红肿灼热，溃烂腐臭。

　　治法：清热解毒，活血止痛。

　　方药：四妙勇安汤加黄芪、紫花地丁、蒲公英等。痛甚者加延胡索、制乳香、制没药等。

　　咬蜇伤

　　毒蛇咬伤

　　病因病理：神经毒、血液毒、酶的作用 (蛋白质水解酶、磷脂酶A、三磷酸腺苷酶、透明脂酸酶)。

　　临床表现

　　局部症状：神经毒毒蛇咬伤 ，疼痛较轻，周围不红肿;血液毒毒蛇咬伤后局部疼痛剧烈，肿胀明显。

　　全身表现：神经毒毒蛇咬伤者潜伏期较长，多在伤后1～6小时出现症状;血液毒毒蛇咬伤者在短期内即出现全身中毒症状。混合毒毒蛇咬伤者兼见上述两种表现，混合毒造成死亡的主要原因仍为神经毒。

　　毒蛇咬伤--西医治疗：

　　1.一般治疗：营养支持，常规注射破伤风抗毒素。

　　2.抗蛇毒血清的应用：常用蝮蛇抗毒血清，皮试。

　　3.危重病症的抢救：抗休克，纠正呼吸衰竭、肾衰竭，防止脑水肿。

　　中医辨证论治 ：

　　据中医学治疗蛇伤“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的原理，治则为祛风解毒、凉血止血、利尿通便。

　　风毒(神经毒)证：无红肿、痛微、麻木、嗜睡、神志模糊。

　　治法：活血通络，驱风解毒。

　　方药：活血驱风解毒汤(经验方)加减。

　　火毒(血液毒)证：肿痛重、坏死、皮肤内脏出血。

　　治法：泻火解毒，凉血活血。

　　方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。

　　风火毒(混合毒)证：肿痛重、神志昏聩。

　　治法：清热解毒，凉血息风。

　　方药：黄连解毒汤合五虎追风散加减。

　　蛇毒内陷证：伤口紫黑、高热神昏。

　　治法：清营凉血解毒。

　　方药：清营汤加减。

　　兽咬伤

　　临床表现

　　有伤口感染后相应的局部或全身症状，或狂犬病毒引起的恐水症等症状，如微热，头痛，乏力，畏光，恐惧不安，喉间梗塞，伤口痛痒麻木;甚则急躁骚动，恐惧不安，发热口渴而不敢饮水，对光、色、声很敏感，可引起抽搐，或作犬吠声，常有吞咽和呼吸困难。

　　西医治疗

　　(1)咬伤后应立即处理伤口，等渗盐水冲洗，3%过氧化氢冲洗，必要时稍扩大伤口，不予缝合，以利引流。

　　(2)免疫治疗：注射抗狂犬病免疫血清，用前常规做过敏试验。或人狂犬病免疫蛋白20IU/kg，半量注射于伤口，余下肌肉注射。

　　(3)应用破伤风抗毒素、镇静剂、抗生素。

　　(4)患者隔离，避免各种外界刺激。

　　(5)全身支持疗法，包括呼吸支持、心脑功能维护、营养支持等。

　　【习题】

　　下列哪些疾病需要用破伤风抗毒素(　)

　　A.小肠、十二指肠破裂伤　　B.皮肤金属扎伤

　　C.毒蛇咬伤　　　　　　　　D.兽咬伤

　　E.以上都是

　　『正确答案』E

　　应用破伤风抗毒素的疾病有：(肠冻蛇兽皮)。