中西医结合执业医师外科学考点讲义：泌尿系损伤

　　泌尿系损伤

　　泌尿系损伤最多见的是男性尿道损伤。

　　肾损伤

　　临床表现

　　1.主要症状

　　(1)休克：呈创伤出血性休克表现，多见于粉碎肾或肾蒂伤病人。

　　(2)血尿：可出现血尿，轻者为镜下血尿，重者出现肉眼血尿，可伴有条状血凝块和肾绞痛，血尿与损伤程度不一定成比例。

　　(3)疼痛。

　　(4)发热：血肿和尿外渗可继发感染，甚至出现全身中毒症状。

　　2.主要体征

　　腰腹部肿块和触痛。肾周围血肿和尿外渗使局部形成肿块，腰部可有压痛和叩击痛，严重时腰肌紧张和强直。合并腹腔脏器损伤时可出现腹膜刺激征。

　　西医治疗

　　1.急救治疗：对大出血而休克的病人应采取抗休克、复苏等急救措施，严密观察生命体征变化，同时明确有无合并伤，并积极做好手术探查准备。

　　2.非手术治疗：绝对卧床休息2～4周 2015;镇静、止痛及止血药的应用;应用抗生素防治感染;加强支持疗法，保持足够尿量;动态检测血红蛋白和血细胞比容;定时监测生命指征及局部体征的变化。

　　3.手术治疗：一旦确定为严重肾裂伤、粉碎肾或肾蒂伤应立即手术探查，如保守治疗发现下列情况时应施行手术，手术指征：

　　(1)经积极抗休克治疗后症状不见改善，提示有内出血者;

　　(2)血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降;

　　(3)腰腹部肿块明显增大并怀疑有腹腔脏器损伤。

　　中医辨证论治

　　肾络损伤证

　　证候：多属肾挫伤和肾挫裂伤的初期。外伤后腰痛，活动时加重，肾区叩痛，镜下血尿或肉眼血尿，面色苍白;舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉弦细数。

　　治法：止血益肾，通络止痛。

　　方药：小蓟饮子加川断、杜仲、元胡、车前子。

　　瘀血内阻证

　　证候：多属肾挫伤或肾挫裂伤的中期。腰痛，活动不利，或可触到腰部或腹部肿块，血尿或夹有血块，小便涩痛不爽，面色无华;舌紫或有瘀斑，脉弦涩。

　　治法：活血祛瘀止痛。

　　方药：活血散瘀汤加减。

　　气阴两虚证

　　证候：多属肾挫伤或肾挫裂伤后期或严重肾损伤术后。肿痛减轻，仍有尿血，神疲乏力，腰酸软，食少纳呆，或自汗、盗汗;舌淡苔薄，脉细弱。

　　治法：益气养阴。

　　方药：补中益气汤合知柏地黄丸加减。如为严重肾损伤术后，可合八珍汤加减。

　　膀胱损伤

　　临床表现

　　轻微挫伤仅有下腹部的疼痛和少量终末血尿或镜下血尿。膀胱破裂可产生休克、腹痛、排尿困难和血尿等。

　　西医治疗

　　1.非手术治疗 膀胱挫伤一般不需要特殊的处理，只需卧床休息、多饮水。必要时予以止血、预防感染等治疗。

　　2.手术治疗 膀胱破裂出现休克时应行抗休克治疗，尽早使用广谱抗生素，同时手术探查膀胱，直视下止血。

　　中医辨证论治

　　络伤血瘀证

　　证候：下腹部疼痛，或剧痛难忍，或放射至会阴及下肢，膀胱区压痛明显，小便窘迫，或有血尿;舌淡或紫，苔薄白，脉弦细。

　　治法：活血祛瘀。

　　方药：小蓟饮子加减。

　　气阴两虚证

　　证候：损伤后期腹痛明显减轻，但神疲乏力，少气懒言，或潮热盗汗，面赤咽干，心烦少寐，小便无力，或尿频，面色无华;舌淡苔薄或少苔，脉细数无力。

　　治法：补气养阴。

　　方药：补中益气汤合知柏地黄汤加减。

　　尿道损伤

　　临床表现

　　1.主要症状 严重损伤时常合并大出血，引起损伤失血性休克;可见肉眼血尿。尿道完全断离时可无血液流出。前尿道损伤有会阴部疼痛，并可放射至尿道外口。后尿道损伤可出现下腹部疼痛;常因疼痛而出现排尿困难，尿道完全断裂时可出现尿潴留。

　　2.主要体征 尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处淤斑、肿胀。尿道球部损伤时，尿外渗使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时可向上蔓延至腹壁。后尿道损伤尿外渗在尿生殖膈以上，直肠指诊可发现前方有波动感及压痛，有时还可能触到浮动的前列腺尖端。

　　西医治疗

　　应尽早采取抗休克措施和手术止血。

　　未能立即手术者可做耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。尿道损伤或轻度裂伤者排尿有困难时，予以保留导尿1周，并用抗生素预防感染。

　　手术方式包括清创、尿道断端吻合术、膀胱造瘘、尿道会师复位术等。

　　中医辨证论治

　　络伤溢血证

　　证候：尿道疼痛，尿道滴血，颜色鲜红，为损伤早期表现，或小便困难，排出不畅;舌淡苔白，脉弦。

　　治法：止血镇痛。

　　方药：活血止痛散加减。

　　瘀血阻窍证

　　证候：尿道疼痛，尿道出血，带有血块，损伤部位皮肤青紫、肿胀，排尿不畅;舌淡紫或有瘀斑，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：活血散瘀汤加减。

　　【习题】

　　下列哪项不是肾损伤的主要临床表现 (　)

　　A.休克

　　B.血尿

　　C.疼痛

　　D.腰部肿块

　　E.排尿困难

　　『正确答案』E