2018中西医结合执业医师妇科学考点：第六单元

　　2018中西医结合执业医师妇科学考点：第六单元

　　正常产褥

　　产褥期

　　产褥期母体的变化

　　产褥期临床表现

　　产褥期处理及保健要点

　　产褥期

　　产褥期的概念

　　产妇全身器官除乳腺外，从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期称为产褥期，一般为6周。

　　产褥期母体的变化

　　要点：

　　生殖系统

　　乳房

　　循环系统及血液系统

　　生殖系统

　　(一)子宫复旧

　　妊娠子宫从胎盘娩出逐渐恢复至未孕状态的过程称为子宫复旧。子宫体的复旧主要是宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。子宫复旧不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞的缩小。产后1周子宫体缩小至妊娠12周大小，产后10天在腹部扪不到子宫底，产后6周恢复到孕前大小。

　　子宫重量分娩后约为1000g，产后1周约为500g，直至产后6周时约为50～60g。胎盘排出后子宫胎盘附着面立即缩小一半，开放的螺旋小动脉和静脉窦压缩变窄和血栓形成，出血逐渐减少和停止。子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，约需3周。

　　(二)子宫颈

　　产后1周，子宫颈管及子宫颈内口恢复至未孕状态。产后4周，子宫颈完全恢复至未孕状态。由于分娩时子宫颈外口3点、9点处易形成轻度裂伤，使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形(未产型)变为产后的“一”字形横裂(已产型)。

　　(三)阴道与外阴

　　产褥期阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，黏膜皱襞约于产后3周重新出现，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。

　　外阴水肿2～3日自行消退，轻度撕裂或会阴伤口缝合术后的伤口均在3～5日内愈合。处女膜因在分娩时撕裂形成痕迹，称处女膜痕。

　　(四)盆底组织

　　盆底肌及其筋膜在分娩时过度扩张致弹性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂而致盆底松弛。如产妇能坚持康复运动，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。如盆底肌及其筋膜发生严重撕裂，加上产褥期过早参加体力劳动可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。

　　乳房

　　产褥期乳房的变化主要是泌乳。随着胎盘的排出，体内呈低雌激素、高胎盘生乳素水平，乳汁开始分泌。以后的乳汁分泌则依赖于哺乳时的吸吮刺激。吸吮动作还反射性引起神经垂体释放缩宫素，发生射乳。不断的排空乳房也是维持乳汁分泌的重要条件。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。

　　循环系统及血液系统

　　(一)心血管系统

　　循环血容量于产后2～3周恢复至未孕状态。在产后72小时内，体循环血容量增加15%～25%，特别是产后24小时，使心脏的负担加重，有心脏病的产妇易发生心力衰竭。

　　(二)血液系统

　　产褥早期，产妇血液仍处于高凝状态。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～4周内降至正常。产后红细胞计数和血红蛋白值增高。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达(15～30)×109/L，其中中性粒细胞增多。血小板数也增多。血沉于产后3～4周降至正常。

　　产褥期临床表现

　　要点：

　　生命体征

　　子宫复旧

　　产后宫缩痛

　　恶露

　　褥汗

　　生命体征

　　产后体温多在正常范围内，若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后24小时内略升高，一般不超过38℃。产后3～4天可有泌乳热，体温达37.8℃～39℃，持续4～16小时下降，不属病态。产后脉搏略缓慢，每分钟约60～70次，产后1周恢复正常。产后由妊娠期的胸式呼吸变为深慢的胸腹式呼吸，每分钟14～16次。血压于产褥期平稳，妊娠期高血压产妇的血压于产后明显降低。

　　子宫复旧

　　胎盘娩出后，子宫底在脐下一指。产后第1日宫底稍上升至脐平，以后每日下降1～2cm，在产后10日子宫下降入骨盆腔内。

　　产后宫缩痛

　　产褥期由于子宫阵发性收缩引起下腹部剧烈痛称产后宫缩痛。产后1～2日出现，持续2～3天疼痛自然消失。

　　恶露

　　产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。分为：①血性恶露：持续3～4日。②浆液恶露：持续10日左右。③白色恶露：持续3周干净。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周。总量约250～500ml。

　　褥汗

　　产后一周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态。

　　新产一周之内，由于分娩时的耗血伤气，阴血骤虚，阳气易浮，表气不固，可见恶寒、怕风、微热、汗出等症候，一般一周后营卫自调而消失。

　　【A1型题】

　　关于母体产褥期血容量的变化，以下哪一项是错误的

　　A.产后3日内血容量增加15%～25%

　　B.产后24小时内心脏负担加重，易引起心力衰竭

　　C.产后8周内血容量恢复至未孕状态

　　D.产后由于子宫收缩，胎盘循环不复存在，使大量血液进入体循环，使血容量增加

　　E.产后过多的组织间液回吸收使血容量增加

　　【正确答案】C

　　【A1型题】

　　正常恶露持续

　　A.2～3周

　　B.4～6周

　　C.3～5周

　　D.8周

　　E.7周

　　【正确答案】B

　　【A1型题】

　　关于产后子宫复旧的机理，哪项是正确的

　　A.肌细胞萎缩

　　B.肌纤维的胞浆减少，细胞缩小

　　C.肌纤维数目减少

　　D.肌纤维间弹力纤维消失

　　E.肌纤维不再增生

　　【正确答案】B

　　产褥期处理及保健要点

　　要点：

　　产褥期处理

　　产褥期保健

　　母乳喂养

　　产褥期处理

　　1.产后2小时的处理 产后2小时内极易发生产后出血、子痫、产后心力衰竭等严重并发症，故应严密观察产妇血压、脉搏、子宫收缩情况、阴道流血量及膀胱充盈等。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌注子宫收缩剂。若阴道流血量不多，但宫底上升者，提示宫腔积血，应挤压宫底排出积血，并给予子宫收缩剂。

　　2.饮食 产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳应多进蛋白质和汤汁食物，适当补充维生素和铁剂。

　　3.排尿与排便 产后4小时应让产妇排尿，若排尿困难，可用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道口诱导排尿，按摩膀胱，或针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等，或用穴位封闭新斯的明0.5mg。采用上述方法无效时应予以导尿，并预防感染。产妇应多吃蔬菜及早日下床活动，以防止便秘。若发生便秘，口服缓泻剂，或用开塞露塞肛或温肥皂水灌肠。

　　4.脉搏、呼吸、血压 产后应每日测量体温、脉搏、呼吸、血压。若体温持续升高提示体内有感染灶，应仔细检查确定病因。

　　5.子宫复旧与恶露 每日应在同一时间手测宫高以了解子宫复旧过程，观察恶露量、颜色、气味，若子宫复旧不全，恶露量多、色红，持续时间延长，应给予缩宫剂;若合并感染，恶露有腐臭味且有子宫压痛，应给予抗生素控制感染。

　　6.褥汗 产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，产后一周内自行好转。

　　7.乳房护理 产后半小时内开始哺乳，提倡按需哺乳。乳胀者于哺乳前调节饮食，保持心情舒畅，或用中药治疗。乳头皲裂者，除哺乳前湿热敷外，还可挤少许乳汁涂在乳头和乳晕上，也可用麻油或蛋黄油涂之，或用10%复方安息香酸酊。皲裂严重者应停止哺乳，用吸乳器吸出乳汁喂养新生儿。

　　哺乳期以10个月至1年为宜。

　　需退奶者，可用炒麦芽60g，煎汤频服，或用中药免怀散(《济阴纲目》：红花、赤芍药、当归尾、川牛膝)水煎服，连服3剂。目前不推荐用雌激素或溴隐亭退奶。

　　8.会阴处理 每日用0.05%聚维酮碘液擦洗会阴2～3次。保持会阴清洁和干燥。会阴部有伤口者，应每日检查伤口周围有无红肿、硬结、分泌物及愈合情况，产后24小时可用红外线照射外阴。有缝线者产后3～4日拆线，若伤口感染时，应提前拆线引流或扩创处理，50%硫酸镁湿热敷可减轻会阴缝合肿胀疼痛，若疼痛严重或伴有大便坠胀要怀疑有血肿的可能。

　　产褥期保健

　　产褥期保健的目的是防止产后出血、感染等并发症的发生，促使产后生理功能恢复。

　　1.产后活动 尽早适当活动及做产后健身操。经阴道分娩的产后6～12小时可起床轻微活动，第2天可在室内随意走动，按时做产后健身操。行会阴侧切或剖宫产手术的产妇适当推迟活动时间。拆线后伤口不再疼痛时也应做产后健身操，其运动量应循序渐进。

　　2.避孕 产褥期原则上应禁止性生活。产后42日起应采取避孕措施，首选工具避孕，如男用避孕套。若不哺乳者则可选用药物避孕。

　　3.产后检查 包括产后访视和产后健康检查。访视内容包括产妇饮食、睡眠、大小便、恶露、哺乳及心理状况等，检查两侧乳房、会阴切口、剖宫产腹部切口等。产后6周到医院常规随诊，包括一般检查，如测血压、查血尿常规等;妇科检查了解子宫复旧情况，给予计划生育及性生活指导。同时给婴儿做一次全面检查。

　　母乳喂养

　　母乳喂养简便、经济、富含营养且温度适宜。初乳是指产后7日内分泌的乳汁，有提高免疫功能、抵御疾病的作用。通过哺乳，对母婴心身健康均有重要作用。婴儿吸吮乳头能刺激垂体催乳激素的分泌而促进泌乳和子宫收缩，可使月经停闭，有利于母体内蛋白质、铁和其他营养物质储存，促进产后恢复，并能预防产后出血。进行母乳喂养的妇女其乳腺癌和卵巢癌的发病率低。

　　【A1型题】

　　产后数日内产妇可见恶寒、怕风、微热自汗，属于

　　A.阴虚阳亢　　　B.亡血伤津　　　C.多虚多痰

　　D.阴虚阳浮　　　E.外感风寒

　　【正确答案】D

　　【答案解析】阴虚阳浮：指真阴不足，不能制阳，导致阳气浮越于上的病机。

　　【A1型题】

　　产褥期的生理特点是

　　A.气血骤虚

　　B.血藏不足，气易偏亢

　　C.阴血骤虚，阳气易浮

　　D.阴血骤虚

　　E.以上均不是

　　【正确答案】C

　　【答案解析】新产一周之内，由于分娩时的耗血伤气，阴血骤虚，阳气易浮，表气不固，可见恶寒、伯风、微热、汗出等症候，一般一周后营卫自调而消失。

　　【A1型题】

　　有关产褥期的处理，下述哪项错误

　　A.每日用1：5000高锰酸钾液抹洗会阴

　　B.肝炎患者不可用大剂量雌激素退奶

　　C.产后子宫复旧不良者给予子宫收缩剂

　　D.产后排尿困难者常规导尿

　　E.乳头皲裂可局部用蓖麻油铋剂

　　【正确答案】D