2018中西医结合执业医师妇科学考点：第五单元

　　2018中西医结合执业医师妇科学考点：第五单元

　　正常分娩

　　决定分娩的四因素

　　枕先露的分娩机制

　　先兆临产及临产的诊断

　　分娩的临床经过及处理

　　决定分娩的四因素

　　要点：

　　产力

　　产道

　　胎儿

　　精神心理因素

　　产力

　　(一)子宫收缩力

　　1.节律性

　　2.对称性

　　3.极性

　　4.缩复作用

　　(二)腹肌及膈肌收缩力

　　(三)肛提肌收缩力

　　子宫收缩的对称性

　　临产后正常宫缩节律性示意图

　　产道

　　产道是指胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。

　　(一)骨产道

　　指真骨盆，是产道的重要部分，其大小、形状与分娩关系密切。

　　1.骨盆平面及径线

　　(1)骨盆入口平面 呈横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘，有4条径线。

　　①入口前后径：又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值为11cm。

　　②入口横径：左右髂耻缘之间的最大距离，平均值为13cm。

　　③入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突问的距离为左斜径，右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值为12.75cm。

　　(2)中骨盆平面 呈前后径长的椭圆形，是骨盆最小平面，最狭窄。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端，有两条径线。

　　①中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值为11.5cm。

　　②中骨盆横径：即坐骨棘间径。

　　(3)骨盆出口平面 由两个不同平面的三角形组成，其共同的底边是坐骨结节间径。　　前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角的顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有四条径线。

　　①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节的距离，平均值为11.5cm。

　　②出口横径：又称坐骨结节间径，平均值为9cm。

　　③出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为6cm。

　　④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间经中间点的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径略长，两径之和≥15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

　　2.骨盆轴与骨盆倾斜度

　　(1)骨盆轴 连接骨盆各平面中点的假想曲线称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴完成分娩机制。

　　(2)骨盆倾斜度 指妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。如骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

　　(二)软产道

　　是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。

　　1.子宫下段的形成 由非孕时约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后峡部已扩展成宫腔的一部分，妊娠末期被渐拉长形成子宫下段。临产后拉长达7～10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环。

　　2.宫颈的变化及宫颈管的消失临产前的子宫颈管长约2～3cm。临产后的规律宫缩及胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使宫颈内口向上向外扩张，形成漏斗状宫颈管，随后宫颈管逐渐变短消失。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。

　　3.骨盆底、阴道及会阴的变化 软产道下端形成一个向前弯的长筒，阴道黏膜皱襞展开，阴道扩张，使腔道加宽。会阴体由5cm变薄为2～4mm。

　　胎儿

　　(一)胎儿大小

　　胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分，胎儿过大致胎头径线过大，尽管骨盆大小正常，也可引起相对性骨盆狭窄造成难产。

　　1.胎头颅骨 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅骨间的缝隙称颅缝。两颅缝交汇处空隙较大者称为囟门，位于胎头前方的菱形称大囟门(前囟)，位于胎头后方的三角形称小囟门(后囟)。在分娩过程中，颅骨轻度移位重叠使头颅变形缩小，有利于胎儿娩出。

　　2.胎头径线 ①双顶径(BPD)：两顶骨隆突间的距离，为胎头最大横径，足月胎儿的平均值约9.3cm。②枕额径：由鼻根上方至枕骨隆突间的距离，足月胎儿平均值约11.3cm，胎头以此径衔接。③枕下前囟径：又称小斜径，前囟门中央至枕骨隆突下方的距离，是胎头的最小径线，足月胎儿平均值约9.5cm，胎头俯屈后以此径线通过产道。④枕颏径：又称大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部之间的距离，是胎头最大径线，足月胎儿平均值约13.3cm。

　　(二)胎位

　　产道为一纵行管道，如为纵产式(头位或臀位)，胎体纵轴与骨盆轴相一致，胎儿容易通过产道。枕先露时，胎头先通过产道，较臀位易娩出。臀先露时，因胎臀较胎头周径小且软，阴道不能充分扩张，胎头无变形机会，使胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁较大。

　　(三)胎儿畸形

　　如脑积水、联体胎儿等，由于胎头或胎体过大，难以通过产道。

　　精神心理因素

　　分娩对产妇是一种持久而强烈的应激源。相当数量的初产妇恐惧分娩、怕疼痛、怕出血、怕难产、担心胎儿畸形、怕有生命危险等，致使情绪紧张，处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态，可影响机体内部的平衡适应力和健康，进而影响产力，影响产程进展。

　　枕先露的分娩机制

　　要点：

　　枕先露的分娩机制

　　枕先露的分娩机制

　　分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以枕左前位为例说明。

　　衔接→下降→俯屈→内旋转→复位→外旋转及胎肩及胎儿娩出等动作。

　　以其最小径线通过产道的过程。正常分娩以枕先露为多。

　　衔接

　　胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。

　　俯屈

　　(1)　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)

　　内旋转

　　仰伸

　　(4)内旋转已完成，开始仰伸

　　(5)仰伸已完成

　　复位及外旋转

　　(6)抬头外旋转

　　胎肩娩出

　　(7)前肩娩出　　　　　　　　　　(8)后肩娩出

　　先兆临产及临产的诊断

　　要点：

　　先兆流产

　　临产的诊断

　　先兆临产

　　出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。

　　1.假临产 分娩发动之前，孕妇常出现不规则子宫收缩，称为“假临产”。其特点是宫缩持续时间短而不恒定，宫缩强度并不逐渐增强，间歇时间长而不规律;宫颈管不缩短，宫口不扩张;常在夜间出现清晨消失;镇静剂能抑制假临产。

　　2.胎儿下降感 胎先露下降进入骨盆入口后，子宫底下降，产妇多有轻松感，呼吸较前轻快，进食量增多。

　　3.见红在临产前24～48小时，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少许血液，与宫颈黏液相混排出，称见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。

　　临产的诊断

　　临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5～6分钟，并伴有进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。

　　分娩的临床经过及处理

　　要点：

　　总产程及产程分期

　　各产程的临床经过及处理

　　中医关于分娩的认识

　　总产程及产程分期

　　总产程即分娩全过程，是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出，分为3个产程。

　　1.第一产程(宫颈扩张期) 从规律宫缩到宫口开全。初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时。

　　2.第二产程(胎儿娩出期) 从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇约需数分钟至1小时。

　　3.第三产程(胎盘娩出期) 从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出。约需5～15分钟，不超过30分钟。

　　各产程的临床经过及处理

　　第一产程的临床表现及处理

　　(一)临床表现

　　1.规律宫缩 产程开始时，宫缩持续时间短(约30秒)且弱，间歇时间长(约5～6分钟)，随着产程进展，持续时间渐长且增强，间歇期缩短。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟及以上，间歇期仅1～2分钟。

　　2.宫口扩张 随宫缩渐频且增强时，子宫颈管逐渐缩短，直至消失，宫口逐渐扩张至开全(10cm)。

　　3.胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。

　　4.胎膜破裂 简称破膜，多发生在宫口近开全时。

　　处理

　　1.观察子宫收缩

　　2.观察胎心

　　3.宫口扩张及胎头下降——产程图

　　4.胎膜破裂

　　(二)观察产程及处理

　　1.子宫收缩 助产士以手掌置于产妇的腹壁上观察。宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。还可用胎儿监护仪描记宫缩曲线，有外监护和内监护两种。

　　2.胎心 用听诊器于宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次，进入活跃期后，应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。亦可用胎儿监护仪(多用外监护)描记胎心曲线。

　　3.宫口扩张及先露部下降 常用产程图描记宫口扩张程度及胎头下降程度和速度。

　　(1)宫口扩张曲线 第一产程分为潜伏期和活跃期，潜伏期是指从规律宫缩至宫口扩张3cm，约需8小时，超过16小时称潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm，约需4小时，超过8小时称活跃期延长。活跃期又分为加速期、最大加速期和减速期。

　　(2)胎头下降曲线 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时以“0”表达;在坐骨棘平面上1 cm时以“-1”表达;在坐骨棘平面下1 cm时以“+1”表达，以此类推。

　　4.胎膜破裂 胎膜多在宫口近开全时破裂。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。

　　5.精神安慰

　　6.血压 宫缩时血压升高5～10mmHg，间歇期恢复，应每隔4～6小时测量一次。如血压升高，应增加测量次数并予以相应处理。

　　7.饮食鼓励 少量多次饮食，摄入足够水分。

　　8.排尿与排便 鼓励产妇每2～4小时排尿一次。因胎头压迫造成排尿困难者，必要时导尿。初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm可行温肥皂水灌肠。

　　但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时内分娩以及患严重心脏病等均不宜灌肠。

　　第二产程的临床经过及处理

　　(一)临床表现

　　若未破膜者给予人工破膜。宫缩较第一产程增强，持续1分钟及以上，间歇1～2分钟。当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主向下屏气。随产程进展，会阴渐膨隆并变薄，肛门括约肌松弛。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。此时会阴极度扩展，胎头娩出、复位和外旋转，随之胎肩、胎体很快娩出。

　　(二)观察产程及处理

　　1.密切监测胎心 每5～10分钟一次，必要时用胎心监护仪监测。发现胎心异常应立即阴道检查，迅速结束分娩。

　　2.指导产妇屏气 宫口开全后应指导产妇运用腹压。让产妇宫缩时屏气增加腹压，宫缩间歇期呼气并使全身肌肉放松安静休息。

　　3.接生准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产房做好接生准备工作。消毒后铺巾准备接生。

　　接产步骤

　　第三产程的临床表现及处理

　　(一)临床表现

　　胎儿娩出后子宫迅速收缩，宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后又重出现，胎盘与子宫壁发生错位而剥离，形成胎盘后血肿，剥离面不断增加，最终胎盘完全从子宫壁剥离而娩出。胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，宫底上升达脐上;②阴道口外露的一段脐带自行延长;③阴道少量流血;④经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘排出方式包括胎儿面娩出式(多见)和母体面娩出式(少见，胎盘娩出前先有较多量阴道流血)。

　　(二)处理

　　1.新生儿处理 ①清理呼吸道;②脐带处理;③新生儿阿普加评分：用于判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿;4～7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧及用药等措施方能恢复;0～3分属重度窒息，需紧急抢救，行气管内插管并给氧。缺氧严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

　　体征评1分2分

　　012

　　心跳无<100次 ≥100次

　　呼吸无浅慢不规则 哭声好

　　肌张力 松弛四肢稍屈 四肢活动

　　喉反射 无有些动作 咳嗽恶心

　　肤色全身苍白 躯干红四肢紫 咳嗽恶心

　　2.协助胎盘娩出

　　3.检查胎盘胎膜

　　4.检查软产道 若有裂伤应立即缝合。

　　胎盘娩出过程及剥离征象

　　5.预防产后出血 对既往有产后出血史或有子宫收缩乏力可能的产妇，可在胎头或胎肩娩出时静脉注射缩宫素10～20U，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入含缩宫素10U的生理盐水20ml。如胎盘未完全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血较多，可经下腹部直接在子宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，同时静脉滴注加缩宫素20U的5%葡萄糖液500ml。

　　6.产后观察 产后应在产房观察2小时，协助产妇首次哺乳，严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等情况。

　　中医关于分娩的认识

　　1.预产期的计算方法

　　中医学有明确的记载。《妇婴新说》指出：“分娩之期，或早或迟……大约自受胎之日计算，应以二百八十日为准，每与第十次经期暗合也。”与西医学计算为280天基本一致。

　　2.分娩先兆 孕妇分娩，又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹坠胀，有便意感，或阴道有少量血水排出，又称“见红”等。古人还观察到有些孕妇在妊娠末期出现一些无规律的腹痛等假临产现象，如试胎(试月)、弄胎。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“妊娠八九个月时，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名试胎……若月数已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。 "二者均不是真正临产，应予区别。

　　3.正常现象 在临产时出现腹部阵阵作痛，小腹重坠，逐渐加重至产门开全，阴户窘迫，胎儿、胞衣依次娩出，分娩结束。

　　4.临产调护 《达生编》提出了“睡、忍痛、慢临盆”的临产调护六字要诀，对分娩的调护具有重要的指导意义。

　　【A1型题】

　　正常分娩时，胎头以哪个周径通过产道

　　A.枕下前囟径

　　B.枕额径

　　C.枕颏径

　　D.双顶径

　　E.前后径

　　【正确答案】A

　　【答案解析】枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均约9.5cm。

　　【A1型题】

　　临产的主要标志是

　　A.见红，规律宫缩，胎头下降

　　B.规律宫缩，破膜，胎头下降

　　C.见红，破膜，宫口扩张

　　D.规律宫缩，胎头下降，宫口扩张

　　E.见红，破膜，规律宫缩

　　【正确答案】D

　　【A2型题】

　　孕妇28岁，孕1产0孕42周，因过期妊娠引产，经缩宫素静脉滴注，宫口开全已1小时20分钟，估计胎儿3100g，胎头先露，胎头位于坐骨棘水平下3㎝，胎方位LOA，胎膜已破羊水清，胎心142次/分钟。此孕妇处于产程中哪一个阶段

　　A.第一产程　　　B.第二产程

　　C.第三产程　　　D.第二产程延长

　　E.第三产程延长

　　【正确答案】B