2017中西医执业医师考试儿科学考点分析：第九单元

　　第九单元　造血系统疾病

　　细目一：营养性贫血

　　【小儿营养性缺铁性贫血的中医病因病机】

　　与先天禀赋不足，后天喂养不当，诸虫耗上气血，以及急慢性失血有关，血液的化生，主要来源于脾胃中的水谷精微，血液的化生，必须有营气的参与，营气是血液的重要组成部分。血的生成还依赖肾精的转化，血由心所主，归藏于肝，统摄于脾，循行于脉中，濡润全身。脾与肾对血的生成又至关重要。

　　【小儿营养性缺铁性贫血的临床表现、实验室检查和西医治疗方法】

　　1.临床表现　起病较缓慢，一般表现如面色、皮肤、口唇、睑结合膜、甲床逐渐苍白，疲乏无力，不爱活动，年长儿可诉头晕、眼花、耳鸣。消化系统症状，如食欲减退、异食癖、消化不良。神经系统症状，如烦躁不安、智力减退、注意力不集中，贫血加重时，循环系统症状：呼吸和脉搏代偿性增快，心脏增大，心前区有收缩期杂音。上皮组织异常时，出现指、趾甲扁平、反甲、脆裂。

　　2.实验室检查

　　(1)血象：血红蛋白和红细胞减少，以血红蛋白降低为主，呈小细胞低色素性贫血 。红细胞平均体积(MCV)<80fL(80μm3)，平均血红蛋白量(MCH)<27Pg(27μμg)，平均血红蛋白浓度(MCHC)<0.30。血涂片检查，可见红细胞大小不等，染色浅淡，中央苍白区扩大。网织红细胞正常或轻度减少。

　　(2)血清铁蛋白：是诊断缺铁最灵敏 的指标，放射免疫法测定<16μg/L，提示缺铁。

　　(3)血清铁：血清铁<10.7μmol/L;总铁结合力增高>62.7μmol/L。

　　(4)骨髓象：骨髓细胞总数增加，幼红细胞增生活跃，各期红细胞均较正常小，胞浆少，染色偏蓝，白细胞系和巨核细胞一般正常。

　　3.西医治疗方法　主要是去除病因和补充铁剂。

　　(1)铁剂治疗：口服铁剂，宜选用二价铁盐如硫酸亚铁 、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁等。同时口服维生素C以促进铁的吸收。铁剂应用至血红蛋白升至正常后两个月左右，以增加贮存铁 。

　　(2)输血治疗：重症贫血并发心功能不全或明显感染者，可予输血。

　　【小儿营养性缺铁性贫血的中医辨证论治】

　　本病以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。小儿营养性贫血以虚证为主，运用调理脾胃，阴阳双补，脾胃并调之法，使阳生阴长，精血互生。

　　1.脾胃虚弱

　　症状　面色萎黄无华 ，唇淡不泽，指甲苍白，长期食欲不振，神疲乏力 ，形体消瘦，大便不调，舌淡苔白，脉细无力，指纹淡红。

　　治法　健运脾胃，益气养血。

　　方药　参苓白术散加减或异功散加味。

　　2.心脾两虚

　　症状　面色萎黄或苍白 ，唇甲淡白，发黄枯燥，容易脱落，心悸气短，头晕 目眩，夜寐欠安，语声低弱，精神萎靡，注意力不集中，食欲不振 ，舌淡红，脉细弱，指纹淡红。

　　治法　补脾养心，益气生血。

　　方药　归脾汤加减。

　　3.肝肾阴虚

　　症状　头晕目涩 ，面色苍白，肌肤不泽，毛发桔黄，爪甲易脆 ，四肢震颤抽动，两颧潮红，潮热盗汗 ，发育迟缓，舌红，苔少或光剥，脉弦数或细数。

　　治法　滋养肝肾，益精生血。

　　方药　左归丸加减。

　　4.脾肾阳虚

　　症状　面白虚浮，唇舌爪甲苍白，精神萎靡不振，发育迟缓，囟门迟闭 ，方颅鸡胸，毛发稀疏，畏寒肢冷，纳谷不馨，或有大便溏泄 ，舌淡苔白，脉沉细无力，指纹淡。

　　治法　温补脾肾，益精养血。

　　方药　右归丸加减。

　　细目二：特发性血小板减少性紫癜

　　【特发性血小板减少性紫癜的临床表现及诊断标准】

　　1.临床表现分两型：根据病程长短分为两型：急性型：病程≤6个月；慢性型：病程>6个月 。

　　(1)急性型：好发于婴幼儿时期，春季发病率较高，以往无出血病史。病前1～3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和（或）黏膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见。常见鼻衄、牙龈出血 ，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿。青春期女孩可有月经过多 。重者可有面色苍白、贫血、循环衰竭，偶见失血性休克。部分患者于6个月内自然痊愈。

　　(2)慢性型：多见于学龄前及学龄期儿童，起病缓慢，出血症状较轻，脾脏可轻度肿大，出血症状及血小板减少时轻时重 。

　　2.诊断标准　临床以出血为主要症状，血小板计数<100×10 ⁹ ／L。骨髓巨核细胞增多或正常 ，幼稚型及/或成熟未释放型巨核细胞比例增加。血清中检出抗血小板抗体 。

　　【特发性血小板减少性紫癜的辨证论治】

　　辨证论治：本病的辨证以八纲辨证为主，兼用脏腑气血辨证。

　　1.血热伤络

　　症状　起病急骤，皮肤密集瘀斑瘀点，紫癜红润鲜明 ，伴有齿衄鼻衄，偶有尿血;面红目赤，心烦口渴，便秘尿少，舌红苔黄，脉数 。

　　治法　清热解毒，凉血止血。

　　方药　犀角地黄汤加减。

　　2.气不摄血

　　症状　皮肤、黏膜瘀斑瘀点反复发作，斑色青紫而暗淡 ，伴鼻衄齿衄，神疲乏力，面色萎黄或苍白无华，食欲不振，大便溏泄 ，头晕心悸，舌淡红，苔薄，脉细弱。

　　治法　益气健脾，摄血养血。

　　方药　归脾汤加减。

　　3.阴虚火旺

　　症状　皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，下肢尤甚，时发时止，血色鲜红，伴齿鼻衄血，低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥 ，舌红少苔，脉细数。

　　治法　滋阴清热，凉血宁络。

　　方药　大补阴丸合茜根散加减。

　　4.气滞血瘀

　　症状　病程缠绵，出血反复不止，皮肤紫癜色暗，面色晦暗，舌黯红或紫或边有紫斑 ，苔薄白，脉细涩。

　　治法　活血化瘀，理气止血。

　　方药　桃仁汤加减。