2017中西医执业医师考试儿科学考点分析：第六单元

　　第六单元　泌尿系统疾病

　　细目一：急性肾小球肾炎

　　【急性肾小球肾炎的中西医病因】

　　1.中医病因本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱 。本病病位在肺、脾，肾 ，肺气郁遏，不能通调水道;脾气困阻，不能传输水湿;肾气虚衰，不能化气行水;三焦决渎功能不全，膀胱气化失司，是其基本病机。水肿病机概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。

　　2.西医病因 一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌A族，细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成循环免疫复合物，沉着在肾小球基膜上，进而产生一系列免疫复合物型损伤。

　　【急性肾小球肾炎的中西医发病机制】

　　1.中医发病机制 风寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，肺失宣降，上不能宣发水津，下难以通调水道，输于膀胱，以致风遏水阻，水湿溢于肌肤发为水肿;疮疡热毒内侵，初伤脾胃，继伤及肾，肾不主水，三焦决渎失司，水泛为肿，热毒伤及血络可致血尿;湿热下注，损伤下焦血络导致血尿。

　　2.西医发病机制 最常见的病因是感染，细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变;而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。

　　溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形成免疫复合物(CIC)。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。

　　【急性肾小球肾炎的临床表现】

　　发病前1～3周有上呼吸道感染或脓皮病。

　　1.浮肿 为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始，1～2日渐及全身。

　　2.血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿 。

　　3.高血压病程早期约70%～80%患儿有高血压。

　　4.急性期的主要并发症 急性心力衰竭，约占10%;15%患儿产生严重的循环充血，高血压脑病；急性肾功能衰竭 ，发生率约为0.7%，表现为少尿或无尿。

　　【急性肾小球肾炎的诊断】

　　诊断依据为急性起病，1～3周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染），典型表现为浮肿、高血压和血尿。尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿，急性期总补体及C3暂时性下降。 急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

　　【急性肾小球肾炎一般处理】

　　主要为对症治疗及防止并发症。

　　1.休息及饮食 急性期卧床休息2～3周，肉眼血尿消失，水肿减退，血压下降后方可下床活动。血沉正常可上学，3个月内应避免重体力活动 ，有水肿、高血压者应限盐限水。

　　2.抗生素 有链球菌感染灶者，应用青霉素10～14天 。

　　3.利尿剂　水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噻，无效时用呋塞米。

　　4.降压药　血压迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次0.07mg/kg肌肉或静脉注射(总量不超过2.0mg)。必要时12小时可重复1次，亦可选用钙通道阻滞剂，如心痛定(又称硝苯吡啶)口服或舌下含服，剂量开始自每日0.25～0.5mg/kg。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mg/kg，口服15分钟即见效。

　　【急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的症状、治法、主方】

　　1.风水相搏

　　症状 眼睑先肿，继而四肢，并有发热，恶风，咳嗽，苔薄白，脉浮。

　　治法 疏风利水。

　　方药 麻黄连翘赤小豆汤加减。

　　2.湿热内蕴

　　症状 发热或不发热，头痛身重，颜面及全身浮肿，小便短赤，多有血尿，身发疮毒，倦怠无力，脘闷腹胀，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黄，脉滑数。

　　治法 清热解毒，利湿消肿。

　　方药 三仁汤加减。

　　【急性肾小球肾炎水气上凌心肺证、水毒内闭证的症状、治法、主方】

　　1.水气上凌心肺

　　症状 肢体浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，口唇青紫，脉细无力。

　　治法 泻肺逐水，宁心安神。

　　方药 己椒苈黄丸。

　　2.水毒内闭

　　症状 全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚或昏迷，苔腻，脉弦或数。

　　治法 辛开苦降，辟秽解毒。

　　方药 温胆汤合附子泻心汤。

　　细目二：肾病综合征

　　【肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点】

　　1.临床特点 起病缓慢，倦怠乏力，食欲不振。水肿常最早出现，始于颜面眼睑，渐及全身。

　　临床有以下四大特点：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，尤以大量蛋白尿与低白蛋白血症为必备条件。

　　2.肾病的分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 分为单纯性肾病和肾炎性肾病。

　　单纯性肾病发病年龄较小，多在2～7岁，多高度浮肿，呈凹陷性，重者累及浆膜腔，出现胸水、腹水、鞘膜积液和阴囊水肿，可导致呼吸困难、腹泻或呕吐。肾炎性肾病，发病年龄较大，多在7岁以上，水肿不如单纯性肾病显著，病程多迁延反复。

　　肾炎性肾病除具备单纯性肾病的症状外，还需具备以下四项之一项或多项。

　　(1)血尿：两周内3次尿沉渣红细胞 >10个/HP。

　　(2)反复出现高血压，在用激素以前，学龄儿童血压≥17.3/12kPa(130/90mmHg)，学龄前儿童 >16/10.6kPa(120/80mmHg)。

　　(3)持续性氮质血症：血尿素氮超过10.71mmol/L(30mg/dL)，并除外循环血量不足所致。

　　(4)血总补体或C3，反复降低。

　　【肾病综合征的并发症】

　　1.感染 由于蛋白质丢失、免疫功能低下，患儿容易发生感染。感染易引起肾病复发，常见的有呼吸道感染和皮肤感染。

　　2.低血容量和休克 低血浆蛋白难以维持有效的胶体渗透压，使血容量不足，加上长期低盐饮食，或有呕吐、腹泻、使用利尿剂，均可出现不同程度的血容量不足，从而引起体位性低血压或休克。

　　3.血液高凝状态和血栓形成 低血容量和高脂血症可以增加血液黏稠度，激素可促进高凝倾向，加上肾病本身凝血因子的变化，均可导致血液高凝状态，进而形成血栓。

　　【肾病综合征脾虚湿困证、脾肾阳虚证的症状、治法、主方】

　　1.脾虚湿困

　　症状 面色萎黄，神疲乏力，肢体浮肿，肢端欠温，脘闷腹胀，纳少便溏，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉细弱或沉缓。

　　治法 益气健脾，利水消肿。

　　方药 参苓白术散合五苓散。

　　2.脾肾阳虚

　　症状 高度浮肿，按之没指，可有胸、腹水，尿少腹胀，面色白，神疲畏寒，四肢不温 ，胸满喘急，难以平卧，舌质淡，苔白，脉细无力。

　　治法 温肾健脾，化气行水。

　　方药 真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。

　　【肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案】

　　肾上腺皮质激素对微小病变 型有特效作用，使绝大多数病例达到临床缓解，病理变化恢复正常，对其他类型也有不同程度的疗效，目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选药物 。

　　治疗方案：用中、长程疗法 ，以强的松每日2mg/kg(一般不超过每日60mg)晨顿服或分3～4次口服。若4周内尿蛋白转阴----巩固2周才开始减量为2mg/kg隔日晨顿服，继用4周。以后每2～4周减量一次，直至停药，总疗程6个月 ，此为中程疗法。若开始治疗的4周尿蛋白未转阴，可继服至尿蛋白阴转后2周;一般不超过10周。以后按中程疗法减量，直至停药，总疗程9～12个月，此为长程疗法 。