2017中西医执业医师考试儿科学考点分析：第五单元

　　第五单元　消化系统疾病

　　细目一：小儿腹泻

　　【小儿腹泻的中西医病因病机】

　　1.中医病因病机 中医学认为：泄泻之本，无不由于脾胃。小儿脾胃薄弱，运化功能不足，感受外邪，或乳食不当，调护不当。久病久泻，致使宿食停滞，损伤脾胃阳气。脾虚则运化失司，胃弱则不能腐熟水谷，中阳之气下陷而为泄泻。

　　2.西医病因病机 可分感染因素与非感染因素。

　　感染因素又分消化道内和消化道外感染，非感染因素主要有内在因素和气候因素。消化道内感染包括细菌、病毒以及原虫感染。常见的细菌感染为大肠杆菌(包括致病性、产毒性和侵袭性大肠杆菌等)，其次为空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、沙门氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，肠道菌群失调常引起白色念珠菌肠炎，病毒感染则以人类轮状病毒、诺沃克病毒为主要病因，其他如埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒。原虫感染如肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫可引起急性或慢性肠炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。内在因素主要是小儿消化系统发育不成熟。气候因素，如寒冷使腹部受凉，肠蠕动亢进。

　　【小儿腹泻的临床表现】

　　1.轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。

　　2.中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。

　　3.重型腹泻 腹泻频繁，每日十余次至数十次，每次量多，常有呕吐，一日数次至数十次。同时伴有不同程度水、电解质紊乱症状。

　　(1)脱水 ：因吐泻频繁和摄入量不足使体液总量减少，造成不同程度的脱水。

　　(2)代谢性酸中毒 ：腹泻时从肠道丢失大量碱性物质;体内脂肪分解，酮体生成增多，失水血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸等酸性产物滞留体内;脱水使肾血流不足，尿量减少，酸性代谢产物不能充分排泄。所以中、重脱水时，多伴有不同程度的酸中毒。临床表现为恶心、呕吐，精神萎靡，嗜睡，烦躁，呼吸深快，口唇樱红，重者昏迷。

　　(3)低钾血症 ：血清钾低于3.5mmol/L时，临床表现可出现精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌张力低、软弱无力、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，甚至肠麻痹。

　　(4)低钙和低镁血症 ：腹泻时间较长，钙、镁吸收不好，使体内钙、镁总量降低。

　　4.几种不同类型肠炎的特点

　　(1)大肠杆菌肠炎：多发于夏秋季（5～8月） 。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有黏液，腥臭，镜检有白细胞。

　　(2)病毒性肠炎：多发生在9～11月 。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。

　　(3)金黄色葡萄球菌肠炎：常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。

　　(4)霉菌性肠炎：多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。

　　【小儿腹泻的诊断及鉴别诊断】

　　1.病因诊断 可根据喂养情况、发病年龄、季节、临床特点、病情轻重、实验室检查结果等，进行综合分析，作出病因诊断。对腹泻病儿应从轻、中、重三型作出判断。

　　2.鉴别诊断

　　(1)生理性腹泻：常于出生后不久出现，大便次数多，无其他症状，食欲好，体重照常增长。

　　(2)细菌性痢疾：根据临床观察，及大便镜检和细菌培养进行鉴别。

　　(3)急性坏死性肠炎：腹痛、腹胀，频繁呕吐，可见暗红色血水便 ，大便隐血试验强阳性，且中毒症状严重，常出现休克。

　　【小儿腹泻脱水分度】

　　见第一单元细目七。

　　【小儿腹泻的中医分型证治】

　　(一)常证

　　1.湿热泻

　　症状 大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数 ，指纹紫。

　　治法 清肠解热，化湿止泻。

　　方药 葛根黄芩黄连汤加减。

　　2.风寒泻

　　症状 大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧 ，指纹淡红。

　　治法 疏风散寒，化湿和中。

　　方药 藿香正气散加减。

　　3.伤食泻

　　症状 大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵 ，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。

　　治法 运脾和胃，消食化滞。

　　方药 保和丸加减。

　　4.脾虚泻

　　症状 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻 ，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。

　　治法 健脾益气，助运止泻。

　　方药 参苓白术散加减。

　　5.脾肾阳虚泻

　　症状 久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化 ，或见脱肛，形寒肢冷，面白而虚浮，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。

　　治法 温补脾肾，固涩止泻。

　　方药 附子理中汤合四神丸加减。

　　(二)变证

　　1.气阴两伤

　　症状 泻下过度，质稀如水 ，精神萎靡或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪 ，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

　　治法 健脾益气，酸甘敛阴。

　　方药 人参乌梅汤加减。

　　2.阴竭阳脱

　　症状 泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白 ，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷 ，舌淡无津，脉沉细欲绝。

　　治法 挽阴回阳，救逆固脱。

　　方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

　　【小儿腹泻的西医治疗原则】

　　西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。

　　【小儿腹泻重度脱水伴休克的补液方法】

　　有重度脱水或有休克表现需尽快补充血容量，可用等渗含钠液20mL/kg，在30～60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)应在8～12小时补完，约每小时8～10mL/kg;纠正同时存在的酸中毒，纠正低钾血症并注意其他电解质(钙、镁等)的补充。

　　细目二：鹅口疮

　　【鹅口疮的病因及临床特征】

　　1.病因 本病为白色念珠菌感染 所致，多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。新生儿可因奶头、乳具污染而传播，也可在出生时经产道感染。中医认为本病系胎热内蕴、口腔不洁，感受秽毒之邪，致心脾积热，邪热上乘于口舌;亦有因先天禀赋不足，气阴两虚，或后天乳食调护失宜、久病、久泻之后，阴液耗伤，虚火上炎于口舌而发为本病。

　　2.临床特征 口腔黏膜上出现白色或灰白色乳凝块样白膜 。初起时，呈点状和小片状，微凸起，可逐渐融合成大片，白膜界线清楚，不易拭去 。如强行剥落后，可见充血、糜烂创面，局部黏膜潮红粗糙.可有溢血，但不久又为新生白膜覆盖。偶可波及喉部、气管、肺或食管、肠管，甚至引起全身性真菌病，出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。

　　【心脾积热证、虚火上浮证的症状、治法、主方】

　　1.心脾积热

　　症状 口腔舌面满布白屑，面赤唇红，烦躁不宁，吮乳啼哭，大便干结，小便短黄。舌红，苔薄白，脉滑数或指纹青紫。

　　治法 清心泻脾，解毒泻火。

　　方药 清热泻脾散加减。

　　2.虚火上浮

　　症状 口舌白屑稀散，周围红晕不著，或口舌糜烂，口干不渴，颧红，手足心热，虚烦不寐，大便干结。舌红少苔，脉细数或指纹色红。

　　治法 滋阴降火，引火归元。

　　方药 六味地黄汤加肉桂。

　　细目三：疱疹性口炎

　　【疱疹性口炎的中西医病因】

　　中医认为多由外感风热乘脾，心脾积热，或虚火上炎所致。外感风热之邪，内应于脾胃，风热挟毒上乘于口而发为口疮;或调护失宜，喂养不当，恣食肥甘煎炒之品，邪热内积心脾，心火上炎，外发为口疮。或素体虚弱，或久病久泻，气阴两虚，虚火上炎，熏灼口舌而生疮。

　　西医认为本病主要为感染单纯疱疹病毒 所致。

　　【疱疹性口炎的辨证论治】

　　1.风热乘脾

　　症状 以口颊、上颚、齿龈、口角溃烂为主 ，甚则满口糜烂，周围黏膜色红，疼痛明显，拒食，烦躁不安，口臭，涎多，或伴发热，小便短赤，大便秘结。舌红，苔薄黄，脉数。

　　治法 疏风清热，泻火解毒。

　　方药 凉膈散加减。

　　2.心火上炎

　　症状 舌上、舌边溃烂 ，色赤疼痛，烦躁多啼，口干欲饮，小便短黄，舌尖红，苔薄黄，脉数。

　　治法 清心泻火。

　　方药 泻心导赤汤加减。

　　3.虚火上炎

　　症状 口腔溃疡较少，呈灰白色，周围色不红或微红，口臭不甚，反复发作或迁延不愈，神疲颧红，口干不渴，舌红，苔少或花剥，脉细数。

　　治法 滋阴降火，引火归元。

　　方药 六味地黄丸加肉桂。