2017中西医执业医师考试儿科学考点分析：第三单元

　　第三单元　呼吸系统疾病

　　细目一：急性上呼吸道感染

　　【小儿上呼吸道感染的主要病原及临床表现】

　　1.主要病原 上呼吸道感染的病原体90%以上为病毒 ，主要有鼻病毒、合胞病毒、副流感病毒、感冒病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒。腺病毒所致咽结合膜热占上感的5%～10%。

　　2.临床表现

　　(1)一般类型：轻症以鼻咽部症状为主，流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、流泪、声嘶、咽部不适或咽痛。

　　(2)特殊类型：

　　疱疹性咽峡炎 ：病原体为柯萨奇A组病毒 。咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有2～4mm大小的疱疹和/或小溃疡，病程1周左右。

　　咽结合膜热 ：病原体为腺病毒 3、7、11型，病程1～2周。以发热、咽炎、结合膜炎 为特征。多呈高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧结膜炎。

　　【小儿上呼吸道感染的常见兼夹症】

　　1.夹痰　兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣 ，舌苔厚腻，脉象浮滑而数。偏于风寒者加用三拗汤、二陈汤;偏于风热者，加用桑菊饮。

　　2.夹食滞　兼见脘腹胀满，不思乳食，呕吐酸腐 ，或腹痛腹泻，舌苔厚腻者。宜解表药中加用消食导滞之藿香、神曲、枳壳、麦芽、山楂等，或兼服保和丸。

　　3.夹惊　兼见惊惕啼叫，睡卧不宁 ，舌尖红赤，脉弦数，指纹青紫。宜加用钩藤、僵蚕、地龙、蝉衣、磁石以安神镇惊;壮热抽搐者，兼服紫雪丹，以祛风、清热、开窍。

　　【风寒感冒证、风热感冒证、暑邪感冒证的症状、治法、主方】

　　1.风寒感冒

　　症状　发热轻，恶寒 ，无汗，头痛，鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，口不渴，咽部不红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

　　治法 辛温解表。

　　方药 荆防败毒散加减。

　　2.风热感冒

　　症状 发热重，恶风 ，有汗或少汗，头痛，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

　　治法 辛凉解表。

　　方药 银翘散加减。

　　3.暑邪感冒

　　症状 发热，无汗或汗出热不解，头晕，头痛，鼻塞，身重困倦，胸闷泛恶，口渴心烦，食欲不振，或有呕吐、泄泻 ，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉数或指纹紫滞 。

　　治法 清暑解表。

　　方药 新加香薷饮加减。

　　细目二：急性支气管炎

　　【急性支气管炎风寒咳嗽证、风热咳嗽证的症状、治法、主方】

　　1.风寒咳嗽

　　症状 咳嗽频作，喉痒声重 ，痰白稀薄，+风寒表证：鼻塞流涕，头身痛楚，或有发热，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

　　治法 解表散寒，宣肺止咳。

　　方药 杏苏散加减。

　　2.风热咳嗽

　　症状 咳嗽不爽，痰稠难咳 ，口渴咽痛，+风热表证：鼻塞流涕，发热恶寒，汗出头痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。

　　治法 辛凉解表，宣肺止咳。

　　方药 桑菊饮加减。

　　【急性支气管炎痰热咳嗽证、阴虚咳嗽证的症状、治法、主方】

　　1.痰热咳嗽

　　症状 咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣 ，+ 里热证：发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。

　　治法 清肺化痰止咳

　　方药 清金化痰汤加减

　　2.阴虚咳嗽

　　症状 干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，喉痒，声音嘶哑 ， + 肺阴虚症状：口渴咽干，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。

　　治法 养阴润肺，兼清余热、

　　方药 沙参麦冬汤加减

　　细目三：肺炎

　　【肺炎的中西医病因】

　　1.中医病因

　　中医学认为，肺为娇脏，卫外不固为其内因，感受内邪或他病传变为其外因 。外邪犯肺，肺气郁阻，日久生热，郁热熏蒸，将津液炼为痰浊，痰阻肺络，壅塞气道，使肺气上逆，肺气闭塞。肺炎喘嗽病位主要在肺，而肺气郁闭是本病的主要病理机制 ，痰热是主要的病理产物。

　　2.西医病因 常见病原体为病毒和细菌，多由呼吸道，亦可由血行入肺。肺脏病变以充血水肿、炎性浸润为主，肺泡腔内充满炎性渗出物。

　　【支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点】

　　1.支气管肺炎

　　为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征 。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音 。婴幼儿重症肺炎，可出现循环、神经、消化系统功能障碍，可危及生命。

　　2.腺病毒肺炎

　　为腺病毒引起。多见于6个月至2岁小儿 ，小于6个月者较少。起病急骤，开始一二日体温突然高达39℃以上，呈稽留热或弛张热，咳嗽较剧，频咳或阵咳 。3～5日后，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀 等，伴嗜睡，精神萎靡，重者抽搐、昏迷。重症可出现胸膜反应，胸腔积液，易发生病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。(肺部体征出现较晚)

　　3.合胞病毒肺炎

　　多见于2岁以内，尤以2～6月婴儿多见 ，男多于女，以高热、咳嗽、喘憋 为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀 。肺基底部可听到细湿啰音，严重患儿可发生心力衰竭、呼吸衰竭。

　　4.支原体肺炎

　　学龄儿童患者较多，近年来婴幼儿感染者渐多，可致散发流行。潜伏期2～3周，亚急性起病。多为高热，热型不定，热程1～2周。咳嗽多较重，初为干咳，后转为顽固性剧咳或似百日咳样阵咳 ，部分病例可有全身多系统临床表现。体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致，为本病的重要特点之一。白细胞计数可正常或稍升高，中性粒细胞增多，部分病例可见嗜酸性粒细胞增加。

　　【肺炎心衰的诊断标准】

　　1.心率突然加快，超过180次／分 。

　　2.呼吸突然加快，超过60次／分 。

　　3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长。

　　4.肝脏迅速增大 。

　　5.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。

　　6.尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。若出现前五项，即可诊断为心力衰竭。

　　【病原治疗的抗生素药物选择】

　　抗生素的主要使用原则：

　　1.选用敏感药物 肺炎球菌肺炎首选青霉素；耐药金黄色葡萄球菌肺炎首选邻氯青霉素 、双氯青霉素、新型青霉素Ⅱ或新型青霉素Ⅲ;支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素。

　　2.早期治疗。

　　3.联合用药。

　　4.了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学 如氨苄青霉素只有当呼吸道有炎症时才能增加其渗透力。

　　5.足量、足疗程 用药时间应持续至体温正常后5～7日，临床症状、体征基本消失后3天。葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程需6周以上。

　　【肺炎风热闭肺证、痰热闭肺证的症状、证候分析、治法、主方】

　　1.风热闭肺

　　症状 轻证见发热汗出，口渴痰多，咽部红赤，苔薄黄，脉浮数 。重证见高热不退。面色红赤，气急鼻煽，喉中痰鸣，口渴烦躁，小便黄少，舌红而干、苔黄，脉浮数或滑数 。

　　证候分析 风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热咳嗽;邪闭肺络，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。

　　治法 辛凉宣肺，清热化痰。

　　方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。

　　2.痰热闭肺

　　症状 发热烦躁，频咳而喘，喉间痰鸣，声如拽锯，气急鼻煽，口唇紫绀，面赤口渴 ，舌红，苔黄，脉滑数。

　　证候分析 邪热闭阻于肺，肺失宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰阻于肺，则致发热咳嗽，气急鼻煽，喉间痰鸣;痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎;肺热壅盛，则见面赤口渴;肺气郁闭，气滞血瘀，血流不畅，则致口唇紫绀。

　　治法 清热宣肺，涤痰定喘。

　　方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。

　　【肺炎心衰的西医处理】

　　心力衰竭的治疗：除休息、输氧外，治疗原则是增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量;减少水钠潴留及减轻心脏负荷，包括使用洋地黄制剂及血管扩张剂。

　　常用洋地黄药物制剂用法：西地兰，作用快速，适用于急性心衰。饱和量，2岁以内0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg，首次用总量的1/2，加入10%～25%葡萄糖液10～20mL内缓慢静脉注射，余量分2次，每隔4～6小时1次，于8～12小时内达到洋地黄化。