当前位置：考试网 >> 执业医师 >> 中西医执业医师 >> 复习指导 >> 文章内容

2017中西医结合执业医师内科学高频考点：脑血栓形成

考试网 2017-06-14 【大中小】

　　脑血栓形成

脑血栓形成	1.西医病因、病理	★
	2.中医病因病机	★★
	3.临床表现	★★★
	4.实验室检查及其他检查	★★
	5.诊断与鉴别诊断	★★
	6.西医治疗	★
	7.中医辨证论治	★★★

　　中医病因病机

　　本病的病位在脑，与心、肾、肝密切相关。其病机归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，且两者常互为因果，或兼见同病。本病系本虚标实、上盛下虚之证，其基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。

　　临床表现

　　(一)一般特点

　　动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见;动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病。神经系统局灶性症状及体征多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。神经系统定位体征因脑血管闭塞部位及梗死范围不同而表现各异。

　　(二)临床类型

　　(三)不同动脉闭塞的症状和体征

　　颈内动脉闭塞可出现病灶侧单眼一过性黑蒙，偶可为永久性视力障碍(因眼动脉缺血)，或病灶侧Horner征这一特征性病变;常见症状有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等(大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血);主侧半球受累可有失语症。

　　大脑中动脉闭塞是血栓性梗死的主要血管，发病率最高，占脑血栓性梗死的70%～80%。

　　主干闭塞：“三偏征”为特征，即病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲或象限盲。上下肢瘫痪程度基本相等;可有不同程度的意识障碍;主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。

例题：　　大脑中动脉脑梗死的主要表现是　　A.“三偏”征　　B.共济失调　　C.吞咽困难　　D.球麻痹　　E.眩晕
	『正确答案』A

　　实验室检查及其他检查

　　(一)颅脑CT

　　多数于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。

　　(二)颅MRI

　　与CT相比，MRI具有显示病灶早的特点，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶，病灶检出率95%。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变，发病后半小时即可显示梗死灶。

　　(三)血管造影

　　(四)脑脊液检查

　　(五)其他检查

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断依据

　　1.起病较急，多于安静状态下发病。

　　2.多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人。

　　3.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统体征和症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，并在发病后数小时至几天内逐渐加重。

　　4.头颅CT、MRI发现梗死灶，或排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等。

　　鉴别诊断

　　1.脑出血比较而言，脑出血起病更急，常有头痛、呕吐、打哈欠等颅内压增高症及不同程度的意识障碍，血压增高明显，典型者不难鉴别。但大面积梗死与脑出血、一般脑梗死与轻型脑出血临床症状相似，鉴别困难，往往需要做CT等检查才能鉴别。

　　2.脑栓塞起病急骤，一般临床症状常较重，常有心脏病史，特别是有心房纤颤、感染性心内膜炎、心肌梗死或有其他易产生栓子的疾病时应考虑脑栓塞。

　　3.颅内占位病变某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状，类似梗死临床表现，应注意有无高颅内压的症状及体征，CT及MRI检查则可鉴别。

　　西医治疗

　　一般治疗

　　溶栓治疗

　　溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。

　　常用溶栓药物及其使用　常用尿激酶(UK)、重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

　　适应证　①年龄18～80岁;②发病4.5小时以内(rt-PA)或6小时内(尿激酶);③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重;④CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

　　抗凝治疗

　　脑保护治疗

　　降纤治疗

　　抗血小板聚集治疗

　　中医辨证论治

　　肝阳暴亢，风火上扰证

　　证候：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。

　　治法：平肝潜阳，活血通络。

　　方药：天麻钩藤饮加减。

　　风痰瘀血，痹阻脉络证

　　证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂;或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热;舌苔薄白，脉浮数。

　　治法：祛风化痰通络。

　　方药：真方白丸子加减。

　　痰热腑实，风痰上扰证

　　证候：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼㖞斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。

　　治法：通腑泻热，化痰理气。

　　方药：星蒌承气汤加减。

　　气虚血瘀证

　　证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀斑，苔薄厚，脉细弱或沉弱。

　　治法：益气养血，化瘀通络。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　阴虚风动证

　　证候：突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，半身不遂;平素头晕头痛，耳鸣目眩，腰酸腿软;舌红，苔黄，脉弦细而数或弦滑。

　　治法：滋阴潜阳，镇肝息风。

　　方药：镇肝息风汤加减。

　　脉络空虚，风邪入中证

　　证候：手足麻木，肌肤不仁或突然口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂;或兼见恶寒发热，肌体拘急，关节酸痛;舌苔薄白，脉浮弦或弦细。

　　治法：祛风通络，养血和营。

　　方药：大秦艽汤加减。

　　痰热内闭清窍证

　　证候：突然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼㖞斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清热化痰，醒神开窍。

　　方药：首先灌服(或鼻饲)至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍，继以羚羊角汤加减。

　　痰湿壅闭心神证

　　证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。

　　治法：辛温开窍，豁痰息风。

　　方药：急用苏合香丸灌服，继用涤痰汤加减。

　　元气败脱，心神涣散证

　　证候：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。

　　治法：益气回阳，救阴固脱。

　　方药：立即用大剂参附汤合生脉散加减。

例题：　　患者，男，58岁。清晨活动时突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。其证型是　　A.肝阳暴亢，风阳上扰证　　B.痰热腑实，风痰上扰证　　C.元气败脱，心神涣散证　　D.痰热内闭清窍证　　E.痰湿壅闭心神证
	『正确答案』E