2017中西医结合执业医师内科学高频考点：糖尿病

　　糖尿病

　　西医病因、发病机制

　　西医病因

　　发病机制

　　1.1型糖尿病 是以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病。

　　2.2型糖尿病 其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关。

　　中医病因病机

　　消渴病的主要病位在肺、胃、肾，而以肾为关键。

　　本病基本病机为阴津亏损、燥热偏胜;以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。

　　并发症

　　急性并发症

　　1.糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是因各种诱因使体内胰岛素缺乏引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。表现为烦渴、尿多、乏力、恶心呕吐、精神萎靡或烦躁、神志恍惚、嗜睡、昏迷，严重酸中毒时出现深大呼吸，呼吸有烂苹果味。

　　2.高渗性非酮症糖尿病昏迷：是因高血糖引起的血浆渗透压增高，以严重脱水和进行性意识障碍为特征的临床综合征。表现为烦渴、多尿，严重者出现脱水症状群，如皮肤干燥、口干、脉速、血压下降、休克、神志障碍、昏迷等。实验室检查血酮、尿酮正常。

　　感染性并发症

　　1.皮肤化脓性感染：糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。

　　2.真菌感染：皮肤真菌感染如股癣、体癣常见;真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致。

　　3.肺结核：糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病高。

　　4.泌尿道感染：肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，反复发作可转为慢性。

　　慢性并发症

　　1.大血管病变：

　　糖尿病性心脏病;

　　糖尿病性脑血管病：其中脑出血少见，脑梗死居多;

　　糖尿病下肢动脉硬化闭塞症。

　　2.微血管病变

　　糖尿病肾病;

　　糖尿病性视网膜病变;

　　糖尿病心肌病。

　　3.神经系统并发症

　　周围神经病变;

　　自主神经病变;

　　中枢神经系统并发症。

　　4.糖尿病足又称糖尿病性肢端坏疽。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　1.糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(NGSP)认证的方法进行。

　　2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmoL/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。

　　诊断与鉴别诊断

　　3.OGTF 2小时血糖≥11.1mmol/L。试验应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。

　　4.有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。

　　5.如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。

　　西医治疗

　　糖尿病教育

　　饮食治疗

　　体育锻炼

　　自我监测血糖

　　口服药治疗

　　磺脲类 主要作用机理为促进胰岛素释放，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，抑制血小板凝集，减轻血液黏稠度。

　　双胍类 主要作用机理为增加周围组织对葡萄糖的利用，抑制葡萄糖从肠道吸收，增加肌肉内葡萄糖的无氧酵解，抑制糖原的异生，增加靶组织对胰岛素的敏感性。

　　α-糖苷酶抑制剂 主要作用机理为延缓小肠葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

　　噻唑烷二酮 主要作用机理为增强靶组织对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗。

　　非磺脲类胰岛素促泌剂 主要作用机理为改善早相胰岛素分泌。

　　胰岛素治疗

　　(1)适应证：①T1DM替代治疗;②DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;③T2DM口服降糖药物治疗无效;④GDM;⑤糖尿病合并严重并发症;⑥全胰腺切除引起的继发性糖尿病;⑦因伴发病需要外科手术的围手术期。

　　中医辨证论治

　　阴虚燥热证

　　1.上消(肺热伤津证)

　　证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

　　治法：清热润肺，生津止渴。

　　方药：消渴方加减。

　　2.中消(胃热炽盛证)

　　证候：多食易饥，口渴多尿，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

　　治法：清胃泻火，养阴增液。

　　方药：玉女煎加减。

　　3.下消(肾阴亏虚证)

　　证候：尿频量多，浑浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴固肾。

　　方药：六味地黄丸加减。

　　气阴两虚证

　　证候：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

　　治法：益气健脾，生津止渴。

　　方药：七味白术散加减。

　　阴阳两虚证

　　证候：小便频数，浑浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉沉细无力。

　　治法：滋阴温阳，补肾固涩。

　　方药：金匮肾气丸加减。

　　痰瘀互结证

　　证候：“三多一少”症状不明显，形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑。

　　治法：活血化瘀祛痰。

　　方药：平胃散合桃红四物汤加减。

　　脉络瘀阻证

　　证候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔，脉弦或沉涩。

　　治法：活血通络。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　并发症

　　1.疮痈

　　证候：消渴易并发疮疡痈疽，反复发作或日久难愈，甚则高热神昏，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清热解毒。

　　方药：五味消毒饮合黄芪六一散加减。

　　2.白内障、雀目、耳聋

　　证候：初期视物模糊，渐至昏蒙，直至失明;或夜间不能视物，白昼基本正常;也可出现暴盲。或见耳鸣、耳聋，逐渐加重。

　　治法：滋补肝肾，益精养血。

　　方药：杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减。