2017中西医结合执业医师内科学高频考点：慢性肾小球肾炎

　　慢性肾小球肾炎

　　中医病因病机

　　本病病位在肾，与肺、脾相关，其病理基础在于脏腑的虚损。为本虚标实之证，本虚常见肺肾脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚;标实则以湿、瘀、浊为多。

　　临床表现

　　慢性肾炎多数起病隐匿，进展缓慢，病程较长。其临床表现呈多样性，但以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。病情时轻时重、迁延难愈，渐进性发展为慢性肾衰竭。

　　实验室检查及其他检查

　　1.尿液检查

　　尿蛋白一般在1～3/d，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。血尿一般较轻或完全没有，但在急性发作期，可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。

　　2.肾功能检查

　　肾功能不全时，主要表现为肾小球滤过率(CFR)下降，肌酐清除率(Ccr)降低。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。

　　2.有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

　　3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。可自动缓解或病情加重。

　　西医治疗

　　积极控制高血压和减少尿蛋白

　　治疗原则：①力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下;蛋白尿<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。②选择具有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用的降血压药物。

　　中医辨证论治

　　(一)本证

　　脾肾气虚证

　　证候：腰脊酸痛，神疲乏力，或浮肿，纳呆或脘胀，大便溏薄，尿频或夜尿多，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉细。

　　治法：补气健脾益肾。

　　方药：异功散加味。

　　肺肾气虚证

　　证候：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少语懒言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛，面色萎黄，舌淡，苔白，脉细弱。

　　治法：补益肺肾。

　　方药：玉屏风散和金匮肾气丸加减。

　　脾肾阳虚证

　　证候：全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏，遗精，阳痿，早泄，或月经失调，舌质嫩淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

　　治法：温补脾肾。

　　方药：附子理中丸或济生肾气丸加减。

　　肝肾阴虚证

　　证候：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，口干咽燥，腰膝酸痛，遗精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。

　　治法：滋养肝肾。

　　方药：杞菊地黄丸加减。

　　气阴两虚证

　　证候：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰酸痛，或见浮肿，口干咽燥或咽部暗红，咽痛，舌质红，少苔，脉细或弱。

　　治法：益气养阴。

　　方药：参芪地黄汤加减。

　　(二)标证

　　水湿证

　　证候：颜面或肢体浮肿，舌苔白或白腻，脉缓或沉缓。

　　治法：利水消肿。

　　方药：五苓散合五皮饮加减。

　　中医辨证论治

　　湿热证

　　证候：面浮肢肿，身热汗出，口干不欲饮，胸脘痞闷，腹部胀满，纳差，尿黄短少，便溏，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿。

　　方药：三仁汤加减。

　　血瘀证

　　证候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　湿浊证

　　证候：纳呆，恶心或呕吐，口中黏腻，脘胀或腹胀，身重困倦，浮肿尿少，精神萎靡，舌苔腻，脉沉细或沉缓。

　　治法：健脾化湿泄浊。

　　方药：胃苓汤加减。