2017中西医结合执业医师内科学高频考点：消化性溃疡

　　消化性溃疡

　　西医病因、病理

　　病因

　　幽门螺杆菌(HP)感染和服用非甾体抗炎药是最常见的病因。

　　病理

　　DU多发生于十二指肠球部，前壁较常见;GU以胃角和胃窦小弯常见。溃疡直径一般小于10mm，GU稍大于DU，偶可见到>20mm的巨大溃疡。

　　溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。

　　中医病因病机

　　本病病位在胃，与肝、脾关系密切，是以脾胃虚弱为本，气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀为标的虚实夹杂之证。基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

　　临床表现及并发症

　　临床表现

　　典型消化性溃疡的临床特点：慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。

　　1.症状 周期性、节律性上腹痛为主要症状。

　　(1)性质：多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和/或饥饿样不适感。

　　(2)部位：多位于上腹，可偏左或偏右。

　　(3)典型节律性：DU空腹痛和/或午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解;GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。

　　2.体征 溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。

　　3.特殊类型的消化性溃疡

　　(1)复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。

　　(2)幽门管溃疡：常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。

　　(3)球后溃疡：多发于十二指肠乳头的近端。夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差，易并发出血。

　　(4)巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿孔。需要与恶性病变鉴别。

　　(5)老年人消化性溃疡：多表现为无症状性溃疡，或症状不典型，如食欲不振、贫血、体重减轻较突出;GU等于或多于DU，溃疡多发生于胃体上部或小弯;以巨大溃疡多见，易并发大出血。

　　(6)无症状性溃疡：15%～30%消化性溃疡患者无任何症状，一般因其他疾病作胃镜或X线钡餐造影或并发穿孔、出血时发现，多见于老年人。

　　并发症

　　1.出血 出血是消化性溃疡最常见的并发症。

　　2.穿孔 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层即为穿孔。临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类，以急性常见。

　　3.幽门梗阻

　　症状：①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重;②恶心、呕吐宿食，吐后缓解;③严重呕吐可导致失水和低氯低钾性碱中毒;④营养不良和体重减轻。

　　查体：蠕动波，空腹检查胃内有震水声。

　　4.癌变 少数GU发生癌变(DU一般不发生癌变)。

　　实验室检查及其他检查

　　胃镜检查

　　内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。

　　X线钡餐检查

　　X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象，有确诊价值。

　　幽门螺杆菌检测

　　快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断要点

　　1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。

　　2.上腹部可有局限深压痛。

　　3.X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。

　　4.内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。

　　(二)鉴别诊断

　　1.胃癌 一般多为持续疼痛，制酸药效果不佳。大便隐血试验持续阳性;X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。

　　2.胃泌素瘤 其特点为多发性溃疡、不典型部位溃疡、难治、易穿孔和/或出血。血清胃泌素常>500pg/ml;超声、CT等检查有助于病位诊断。

　　3.功能性消化不良 多发于年轻女性。X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎;胃排空试验可见胃蠕动下降。

　　4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸、莫菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。

　　西医治疗

　　1.一般治疗

　　2.根除幽门螺杆菌

　　多主张联合用药，目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。四联疗法为质子泵抑制剂与铋剂合用，再加上任两种抗生素。

　　根除幽门螺杆菌的常用三联疗法

　　上述药物分2次服用，疗程7天

　　3.抗酸药物治疗

　　(1)H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

　　(2)质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。

　　4.保护胃黏膜

　　硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物，其抗溃疡效能与H2受体拮抗剂相当。

　　5.非甾体类抗炎药相关溃疡 暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子泵抑制剂或米索前列醇，有较好防治效果。

　　6.难治性溃疡

　　明确原因，对因治疗，严格用药。对非幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药相关溃疡，多数应用质子泵抑制剂可治愈。

　　7.外科手术指征

　　①大出血经内科紧急处理无效;

　　②急性穿孔;

　　③器质性幽门梗阻;

　　④GU癌变;

　　⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

　　中医辨证论治

　　肝胃不和证

　　证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝理气，健脾和胃。

　　方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。

　　脾胃虚寒证

　　证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉迟缓。

　　治法：温中散寒，健脾和胃。

　　方药：黄芪建中汤加减。

　　胃阴不足证

　　证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红少津少苔，脉细数。

　　治法：健脾养阴，益胃止痛。

　　方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。

　　肝胃郁热证

　　证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。

　　治法：清胃泄热，疏肝理气。

　　方药：化肝煎合左金丸加减。

　　胃络瘀阻证

　　证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。

　　治法：活血化瘀，通络和胃。

　　方药：活络效灵丹合丹参饮加减。