2017中西医结合执业医师内科学高频考点：心脏瓣膜病

　　心脏瓣膜病

　　中医病因病机

　　本病病位在心，多累及心肝两脏，发病尚涉及肾、脾、肺。基本病机为正虚邪入、痹阻心脉。

　　临床表现及并发症

　　(一)临床表现

　　1.二尖瓣狭窄

　　(1)症状：二尖瓣中度狭窄(瓣口面积<1.5cm2)时始有明显症状。

　　1)呼吸困难：为最常见的早期症状。多先有劳力性呼吸困难。

　　2)咯血：可为首发症状。

　　3)咳嗽：可能与支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。

　　4)声音嘶哑

　　(2)体征

　　1)重度二尖瓣狭窄：常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。

　　2)二尖瓣狭窄的心脏体征：①心尖区可闻及第一心音(S1)亢进和开瓣音(提示前叶尚较柔软、活动度好，如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱，开瓣音消失);②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位较响，局限，不传导，常可触及舒张期震颤。

　　2.二尖瓣关闭不全

　　(1)症状：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状;严重反流有心排出量减少，首先出现较突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。咯血少见。后期出现右心衰及体循环淤血症状。

　　(2)体征

　　视诊：心尖搏动向左下移位。

　　触诊：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性。

　　叩诊：心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大。

　　听诊：心尖部第一心音减弱;心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音、范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖第一心音;肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂;心尖区可闻及第三心音。

　　3.主动脉瓣狭窄

　　(1)症状：出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的“三联征”。

　　1)呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发症状(晚期肺淤血引起，见于90%的有症状患者);进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

　　2)心绞痛：见于60%的有症状患者，常由运动诱发，休息后缓解(心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起，部分同时患冠心病)。

　　3)晕厥或近似晕厥

　　(2)体征

　　视诊：心尖搏动向左下移位。

　　触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性;主动脉瓣区可出现收缩期震颤。

　　叩诊：心浊音界向左下扩大。

　　听诊：心尖部第一心音正常;主动脉瓣区第二心音减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音，向颈部传导，可有收缩早期喷射音，甚至因左室射血时间延长可出现第二心音逆分裂。

　　其他体征：重度狭窄可有收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱。后期可有心衰体征。

　　4.主动脉瓣关闭不全

　　(1)症状：可多年无症状，甚至可耐受运动;最先的主诉常为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等(与心搏量增多有关);晚期始出现左心室衰竭表现;心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见;常有体位性头昏，晕厥罕见。

　　(2)体征

　　视诊：颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动及毛细血管搏动。

　　触诊：心尖搏动向左下移位并呈抬举性，有水冲脉。

　　叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰明显，呈靴形。

　　听诊：心尖部第一心音减弱;主动脉瓣区第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导，前倾位和深吸气更易听到;心尖部有柔和的吹风样收缩期杂音;重度关闭不全，尚可在心尖区闻及舒张中期柔和低调隆隆样杂音，系反流血液冲击二尖瓣前叶所致。可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。

　　(二)并发症

　　1.心力衰竭 是风心病最常见的并发症和致死原因，约发生于70%的患者。

　　2.心律失常　以心房颤动最常见。

　　3.栓塞　最常见于二尖瓣狭窄伴房颤病人。

　　4.感染性心内膜炎

　　5.肺部感染

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　1.二尖瓣狭窄 根据劳力性呼吸困难、咳嗽(咯血)、声音嘶哑等症状，以及二尖瓣面容，心尖区隆隆样DM，拍击性S1、P2亢进，二尖瓣开瓣音等可支持临床诊断;超声心动图检查结果是可靠的诊断依据。

　　2.二尖瓣关闭不全　心尖区出现收缩期杂音，伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。

　　3.主动脉瓣狭窄　主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。

　　4.主动脉瓣关闭不全　有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。急性重度反流者早期出现左心室衰竭，X线心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持风心病诊断。超声心动图可助确诊。

　　中医辨证论治

　　气阴两虚证

　　证候：心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，面色无华，动则汗出，自汗或盗汗，夜寐不宁，口干，舌质红或淡红，苔薄白，脉细数无力或促、结、代。

　　治法：益气养阴，宁心复脉。

　　方药：炙甘草汤加味。

　　气虚血瘀证

　　证候：心悸气短，面色晦暗，口唇青紫，颈静脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结、代。

　　治法：益气养心，活血通脉。

　　方药：独参汤合桃仁红花煎加减。

　　心肾阳虚证

　　证候：心悸，喘息不能平卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泻，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结、代。

　　治法：温补心肾，化气行水。

　　方药：参附汤合五苓散加减。

　　阳虚水泛证

　　证候：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，颜面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。

　　治法：温肾助阳，泻肺行水。

　　方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

　　心阳虚脱证

　　证候：心悸烦躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不宁，额汗不止，精神萎靡，唇甲青紫，四肢厥冷，舌质淡，苔白，脉细微欲绝。

　　治法：补虚固脱。

　　方药：参附汤加减。