2017中西医结合执业医师内科学高频考点：快速性心律失常

　　心律失常

　　心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。引起心律失常的病因有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等。另外，还包括植物神经功能失调、电解质紊乱、内分泌失调、麻醉、低温、药物及中枢神经疾病等。

　　快速性心律失常

　　中医病因病机

　　快速性心律失常病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑密切相关。其基本病机是气血阴阳亏虚，心失所养;或邪扰心神，心神不宁。

　　临床表现(略)

　　心电图诊断

　　1.室上性心动过速

　　①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分(bpm)，非阵发性室上性心动过速心率在70～130bpm。②P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速;当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。

　　③QRS波群形态通常为室上型，亦可增宽、畸形(室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征)。④ST-T波无变化，发作中也可以倒置(频率过快而引起的相对性心肌供血不足)。

　　2.过早搏动

　　(1)房性早搏：提早出现的P’波，形态与窦性P波不同;P’-R>0.12秒;QRS形态正常，亦可增宽(室内差异性传导)或未下传;代偿间歇不完全。

　　(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后;QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽;代偿间歇多完全。

　　(3)室性早搏：QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12秒;T波亦宽大，其方向与QRS主波方向相反;代偿间歇完全。

　　3.室性心动过速

　　①3个或以上的室早连发;②常没有P波或P波与QRS无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢;③频率多数为每分钟150～220次，室律略有不齐;④偶有心室夺获或室性融合波。

　　4.房颤与房扑

　　(1)房颤：①P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波，频率为350～600次/分;②QRS波、T波形态为室上性，但QRS可增宽畸形(室内差异传导);③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间;④当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。

　　(2)房扑：①P波消失，代之以连续性锯齿样F波(各波大小、形态相同，频率规则，为250～350次/分);②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽畸形;③未经治疗的心房扑动，常呈2:1房室传导。

　　西医治疗

　　心律失常的药物治疗

　　1.窦性心动过速 寻找并去除引起窦速的原因;首选β受体阻滞剂;不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫(艹卓)。

　　2.房性期前收缩 对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，一般不需治疗;症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂;对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等治疗。

　　3.阵发性室上性心动过速

　　(1)急性发作的处理：颈动脉按摩能使心率突然减慢。终止发作药物治疗可选以下药物：①维拉帕米静脉注入。②普罗帕酮缓慢静脉推注(如室上速终止则立即停止给药)。③腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。④胺碘酮缓慢静脉推注(适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者)。

　　(2)防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗;药物有普罗帕酮，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔;发作不频繁者不必长年服药。

　　4.房颤及房扑

　　房颤的治疗：一般将房颤分为3种类型：能够自行终止者为阵发性房颤;不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤;经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。

　　控制心室率：永久性房颤一般需用药物控制心室率。常用药物是地高辛和β受体阻滞剂;必要时二药可以合用。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米;个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结;慢-快综合征患者需安置起搏器后用药。

　　中医辨证论治

　　心神不宁证

　　证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，恶闻声响，失眠多梦，舌苔薄白，脉虚数或结、代。

　　治法：镇惊定志，养心安神。

　　方药：安神定志丸加减。

　　气血不足证

　　证候：心悸气短，活动尤甚，眩晕乏力，失眠健忘，面色无华，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：补血养心，益气安神。

　　方药：归脾汤加减。

　　阴虚火旺证

　　证候：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，盗汗，耳鸣，舌质红，少苔，脉细数。

　　治法：滋阴清火，养心安神。

　　方药：天王补心丹加减。

　　气阴两虚证

　　证候：心悸气短，头晕乏力，胸痛胸闷，少气懒言，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，舌质红，少苔，脉虚数。

　　治法：益气养阴，养心安神。

　　方药：生脉散加减。

　　痰火扰心证

　　证候：心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热化痰，宁心安神。

　　方药：黄连温胆汤加减。

　　心脉瘀阻证

　　证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时发作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

　　治法：活血化瘀，理气通络。

　　方药：桃仁红花煎加减。

　　心阳不振证

　　证候：心悸不安，胸闷气短，神疲乏力，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱。

　　治法：温补心阳，安神定悸。

　　方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。