2017中西医结合执业医师内科学高频考点：急性心力衰竭

　　急性心力衰竭

　　临床表现

　　早期表现

　　原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等;检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

　　急性肺水肿

　　起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。

　　1.突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;极重者可因脑缺氧而神志模糊。

　　2.急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高;随病情持续，血管反应减弱，血压下降。急性肺水肿如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。

　　3.体征表现为心率增快，心尖区第一心音减弱，心尖部常可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺满布湿性啰音和哮鸣音。

　　心源性休克

　　1.持续低血压 收缩压降至90mmHg以下，或高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。

　　2.组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。②心动过速(HR>110次/分)。③尿量显著减少(<20ml/h)，甚至无尿。④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压<70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

　　3.血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s·m2(≤2.2L/min·m2)。

　　4.低氧血症和代谢性酸中毒

　　诊断

　　急性心衰诊断

　　1.急性左心衰竭 常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

　　2.急性右心衰竭 主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可做出诊断。

　　急性左心衰竭严重程度分级

　　分级方法有以下几种，Killip法适用于基础病因为AMI的患者;Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合;临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。

　　临床程度分级