2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第九单元理化因素所致疾病_第2页

　　二、诊断

　　（一）诊断要点

　　1.急性一氧化碳中毒　根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状及体征，诊断一般并不困难。血液COHb测定有确诊价值，但采取血标本要早，因为脱离现场数小时后COHb即逐渐消失。

　　2.迟发脑病

　　根据急性一氧化碳中毒病史、意识障碍恢复后的假愈期和临床表现诊断。

　　三、治疗

　　1.立即将患者移离中毒现场至空气新鲜处，静卧保暖。

　　2.保持呼吸道通畅。

　　3.轻度中毒者经吸氧等对症治疗很快恢复。

　　4.中度和重度中毒患者应及早用高压氧（2～3个大气压）治疗。

　　5.重度中毒者应积极防治脑水肿，可用20%甘露醇按1g／kg的剂量快速静脉滴注，每日2～4次。给予改善脑血液循环和促进神经细胞恢复的药物。

　　6.对迟发脑病者，可给予高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂、神经细胞营养药、抗帕金森病药物以及其他对症和支持治疗。

　　【习题】

　　对诊断一氧化碳中毒最有意义的辅助检查是

　　A.心电图检查

　　B.血液碳氧血红蛋白浓度测定

　　C.血氧饱和度测定

　　D.脑电图检查

　　E.头颅CT检查

　　『正确答案』B

　　细目三：有机磷杀虫药中毒----熟悉内容

　　一、病因及发病机制

　　(一)病因

　　1.中毒常见原因为生产和使用中违反操作规程或防护不当而发生中毒，或由于误服、自服而发生中毒。

　　2.毒物的吸收和代谢有机磷杀虫药可迅速从胃肠道、呼吸道或皮肤途径进入人体内。有机磷杀虫药排泄较快，主要通过肾脏排出。

　　(二)发病机制

　　有机磷杀虫药在体内迅速与胆碱酯酶结合成磷酸化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去催化乙酰胆碱水解的能力，造成乙酰胆碱大量积聚，引起中枢神经和胆碱能神经兴奋，并由过度兴奋转入抑制。大量乙酰胆碱与乙酰胆碱毒蕈碱受体结合，产生毒蕈碱样症状;在运动神经肌肉接头中蓄积，与乙酰胆碱烟碱受体结合，产生烟碱样症状;在中枢神经细胞间突触处蓄积，产生中枢神经系统症状。

　　二、临床表现

　　(一)急性中毒表现

　　急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。口服中毒约5～20分钟后发病;呼吸道吸入约30分钟后发病;皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时后出现症状。

　　1.主要症状和体征

　　(1)毒蕈碱样症状　又称为M样症状。主要是副交感神经末梢兴奋所致。这组症状出现最早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 临床表现先有苍白、皮肤湿冷多汗、恶心、呕吐、腹痛，还有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、咳嗽、气急，严重者出现肺水肿。

　　（2）烟碱样症状　又称为N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激使运动神经终板兴奋，表现为横纹肌肌束颤动至全身肌肉抽搐，肌无力至全身瘫痪，血压升高或陡降，心率缓慢或增快等，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。

　　(3)中枢神经系统症状 　中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄，严重者抽搐、昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。

　　2.迟发性多发性神经病　少数重度中毒患者在症状消失后2～3周可出现迟发性神经病，主　要累及肢体末端，且可出现下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。

　　3.中间型综合征　在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。

　　4.局部损害

　　(二)慢性中毒表现

　　症状多为神经衰弱综合征，如头痛、头昏、恶心、食欲不振、乏力、容易出汗。

　　三、诊断

　　(一)诊断

　　1.急性中毒　可根据有机磷杀虫药接触史，临床呼出气多有大蒜刺激性气味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，结合实验室检查即可作出诊断。 病情严重程度可分为三级：

　　(1)轻度中毒　以M样症状为主， 可有轻微的中枢神经系统症状，表现为头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、瞳孔缩小;胆碱酯酶活力50%～70%。

　　(2)中度中毒　M样症状加重，并出现N样症状， 表现有肌纤维颤动、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊;胆碱酯酶活力30%～50%。

　　（3）重度中毒　除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿等；胆碱酯酶活力30%以下。

　　2.慢性中毒　主要根据长期少量接触有机磷杀虫药史，且全血胆碱酯酶活力下降至50%以下，便可确诊。

　　四、西医治疗

　　(一)急性中毒

　　1.迅速清除毒物

　　应迅速脱离现场，去除污染的衣物，用大量清水或肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲。

　　口服中毒者应及时彻底洗胃，洗胃液常用清水、1：5000高锰酸钾(对硫磷禁用)、2%碳酸氢钠(敌百虫忌用)。洗胃后再给硫酸镁导泻。

　　眼部污染可用生理盐水或2%碳酸氢钠连续冲洗，洗净后涂眼药膏。

　　在迅速清除毒物的同时，尽可能及早应用有机磷特效解毒药缓解中毒症状。

　　2.抗毒药的使用

　　使用原则是早期、足量、联合、重复用药。

　　(1)抗毒蕈碱药　阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，并能兴奋呼吸中枢，对抗呼吸中枢的抑制。 在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，随时调整用药剂量与给药时间。

　　阿托品化是临床出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺湿啰音消失，心率加快。若患者出现瞳孔明显散大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停药观察。

　　(2)胆碱酯酶复活剂　常用氯解磷定（PAM-CI）、碘解磷定（PAM-I）及双复磷等吡啶醛肟类化合物。 该类化合物的肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可夺取磷酸胆碱酯酶中的磷形成化合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶活性。

　　氯解磷定水溶性大，有效基团含量高，不良反应小，可有短暂眩晕、视觉模糊或复视，使用方便，静注和肌注均可，为当前首选药而取代最早使用于临床的解磷定。提倡阿托品与胆碱酯酶复活剂合用，可取长补短，并可减少阿托品用量。

　　3.对症治疗

　　(二)慢性中毒

　　主要为对症治疗，脱离接触有机磷杀虫药，可短程、小剂量使用阿托品，待症状、体征基本消失，胆碱酯酶活性恢复，约需2～4周。

　　【习题】

　　1.有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状，错误的是

　　A.多汗

　　B.流泪，流涎

　　C.腹泻

　　D.尿频

　　E.肌束颤动

　　『正确答案』E

　　2.下列各项，不是阿托品化指标的是

　　A.抽搐消失

　　B.颜面潮红

　　C.瞳孔较前增大

　　D.心率增快

　　E.口干、皮肤干燥

　　『正确答案』A

　　3.对口服有机磷农药中毒患者，清除其未被吸收毒物的首要方法是

　　A.催吐和洗胃

　　B.利尿和导泻

　　C.腹膜透析

　　D.血液净化

E.静注50%葡萄糖溶液

　　『正确答案』A

　　4.患者，男，25岁。因昏迷而送来急诊。查体：深昏迷状态，呼吸有轻度大蒜味，疑为有机磷中毒。下列哪项对诊断最有帮助

　　A.瞳孔缩小

　　B.呕吐物有大蒜臭味

　　C.大小便失禁

　　D.肌肉抽动

　　E.全血胆碱酯酶活力降低

　　『正确答案』E