2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第七单元风湿性疾病

　　第七单元　风湿性疾病

　　细目一：风湿热----熟悉内容

　　本病可归属于中医的“痹证” 等范畴。

　　一、西医病因病理

　　1.病因及发病机制：

　　①链球菌咽部感染是诱发风湿热的病因： 风湿热是继发于A组乙型溶血性链球菌感染 后发生的一种自身免疫性疾病的观点已得到广泛的认同。

　　②病毒感染与风湿热的关系：Butsh等认为病毒可能是风湿性心瓣膜病和风湿热的病因，也可能是细菌与病毒协同作用诱发风湿热。

　　2.病理：风湿热以侵犯心脏、关节为主， 少数情况下可同时侵犯皮肤、脑及其他脏器。根据其病变发展过程可分为三期，即变性渗出期、增殖期、硬化期。

　　二、中医病因病机

　　风湿热的病因病机主要由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，营血虚于里，卫气虚于外，腠理失固，致风、寒、湿、热、燥邪乘虚而入;或恣食辛辣厚味，湿蕴生热，或居处潮湿，或长时间地下及水中作业，或劳伤心脾，失其运化之职，复感外邪，首先上犯肌表，渐至入里。热腐咽喉，湿浸肌肤，湿热合邪痹阻经络，气血运行失畅，留滞筋骨关节，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，表现为游走性关节炎，局部呈现红、肿、热、痛的炎症。久病入络，累及心脏，发为心痹。(主要病因病机是风湿热邪痹阻经络关节 )

　　三、临床表现

　　发病前2～3周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染病史。典型表现为发热、关节炎和心脏炎，环形红斑、皮下结节和舞蹈病也偶见。

　　1.发热

　　2.关节炎：呈游走性、多发性，同时侵犯数个大关节。急性发作时受累关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限。

　　3.心脏炎：典型的心脏炎患者，有心悸、气短、心前区不适，瓣膜炎时可有新的心尖区高调、收缩期吹风样杂音，疾病早期此杂音响度易变性，但不随体位和呼吸而变化。

　　4.环形红斑：为淡红色的环状红晕，中央苍白，多分布在躯干或肢体的近端，时隐时现。

　　5.皮下结节：为稍硬、无痛的小结节，多发生于关节伸侧的皮下组织，与皮肤无粘连，无红肿。

　　6.舞蹈病：为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。

　　四、实验室及其他检查

　　1.链球菌感染检测方法：

　　①咽拭子培养;

　　②抗链溶血素O(ASO)试验：高于500为异常;

　　③抗去氧核糖核酸酶B(ADNA-B)试验、抗链激酶(ASK)试验、抗透明质酸酶(AH)试验、抗核苷酸(ANAD)试验均可异常。

　　2.急性期反应物的测定：

　　①血沉：风湿活动时加速;

　　②C反应蛋白(CRP)：风湿活动时CRP浓度增高;

　　③血清糖蛋白或黏蛋白的检测：风湿热时外周血清糖蛋白或黏蛋白增高。对不典型、轻症或迁延病例，较血沉、CRP更有意义;

　　④血常规：白细胞计数轻度至中度增高，轻度贫血。

　　3.免疫学检查：

　　①非特异性试验：免疫球蛋白IgM、IgG可增高;循环免疫复合物(CIC)增高;

　　②特异性试验：有心脏炎者，抗心肌抗体可呈阳性，抗A组链球菌胞壁多糖抗体升高;风湿热时，抗A组链球菌胞壁M蛋白抗体明显升高。

　　4.其他辅助检查：风湿热伴心脏炎时心电图、超声心动图可异常;X线检查心脏轻度增大。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断要点

　　Jones 诊断标准 (美国心脏病协会，1992)

　　主要表现次要表现链球菌感染的证据

　　(1)心脏炎(1)临床表现(1)近期患过猩红热

　　①杂音①既往风湿热病史(2)咽拭子培养溶血性链球菌阳性

　　②心脏增大②关节痛(3)ASO或其他抗链球菌抗体增高

　　③心包炎③发热

　　④充血性心力衰竭(2)实验室检查

　　(2)多发性关节炎①血沉增快、C反应蛋白阳性、白细胞增多、贫血

　　(3)舞蹈病②心电图

　　(4)环形红斑PR间期延长

　　(5)皮下结节QT间期延长

　　如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现加2项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。

　　注：如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现

　　如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现

　　2.鉴别诊断

　　(1)类风湿性关节炎：其特点为对称性，以指(趾)关节等小关节及腕关节受累为主。

　　(2)系统性红斑狼疮：本病可有发热、关节炎、心脏炎、血沉加快，但同时伴有面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象，血中抗核抗体滴度增高，抗双链DNA抗体、抗SM抗体阳性，白细胞、血小板减少，补体C下降等。

　　(3)化脓性关节炎。

　　(4)链球菌感然后状态。

　　六、西医治疗

　　1.一般治疗

　　2.药物治疗

　　(1)抗生素治疗：消除链球菌感染，治疗咽部炎症及扁桃体炎。首选青霉素 80万～160万U/日，分2次肌肉注射，疗程为10天。

　　(2)抗风湿药物治疗：首选药物为非甾体类抗炎药。常用乙酰水杨酸。
　　(3)舞蹈病治疗：在上述治疗的基础上加用镇静药如地西泮、巴比妥类或氯丙嗪等。

　　(4)并发症和合并症的治疗。

　　七、中医辨证论治

　　1.风寒湿阻证

　　证候：关节、肌肉呈游走性疼痛，低热或不发热，关节肿胀，恶冷喜暖，活动不便，身重，苔白腻或薄白，脉濡 。

　　治法：祛风化湿，散寒宣痹。

　　方药：蠲痹汤加减。

　　2.热邪痹阻证

　　证候：关节疼痛，局部灼热、红肿，得冷少舒，痛不可触，常病及多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。

　　治法：清热宣痹。

　　方药：白虎加桂枝汤加减。

　　3.气血两虚，寒湿阻滞证

　　证候：关节、肢体酸胀冷痛 ，反复发作，畏寒喜温， 头晕神疲，食少困重，面白舌淡，脉沉无力。
　　治法：温补气血，宣痹止痛。

　　方药：独活寄生汤加减。

　　4.气阴两虚证

　　证候：关节微肿疼痛，活动不利，心悸气短，自汗， 时有胸痛，失眠，纳差，乏力，舌质红，脉弱或细数。
　　治法：益气养阴，宣痹止痛。

　　方药：五阴煎加减。

　　【习题】

　　1.下列哪项不是Jones风湿热诊断标准的主要表现：

　　A.发热

　　B.心脏炎

　　C.多发性关节炎

　　D.环形红斑

　　E.皮下结节

　　正确答案A

　　细目二：类风湿关节炎----掌握内容

　　本病与中医学的“痹证”相似，属于“痛痹”、“痛风”、“历节”、“历节病”、“白虎历节病”等范畴。

　　一、西医病因病理

　　(一)病因及发病机制

　　1.感染因素：病毒、支原体、细菌等都可能通过某些途径影响类风湿关节炎(RA)的病情进展。

　　2.遗传因素：RA发病有家族聚集现象。

　　其发病机制有细胞免疫反应和体液免疫反应 两方面。

　　(二)病理

　　1.滑膜炎：类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润，慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。

　　2.血管炎：类风湿关节炎的关节外表现很多与血管炎有关。 它累及中、小动脉和(或)静脉。

　　二、临床表现

　　1.病史：多隐匿起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。

　　2.主要症状

　　(1)关节表现：

　　① 晨僵：多在夜间或日间静止不动后出现（至少1小时），晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比；

　　② 痛与压痛：关节痛是最早出现的症状，常出现在腕、掌指关节、近端指间关节，为对称性、持续性疼痛，时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛；

　　③ 关节肿： 受累的关节均可肿，常见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，多呈对称性;

　　④ 关节畸形： 多见于较晚期患者，因软骨和软骨下的骨质结构破坏造成关节纤维性或骨性强直，出现手指关节的半脱位，如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等;

　　⑤ 关节功能障碍： 关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍，美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级。

　　(2)关节外表现：有类风湿结节、类风湿血管炎、类风湿肺、心包炎、腕管综合征、干燥综合征、小细胞低色素性贫血以及脊髓受压的表现等。

　　三、实验室及其他检查

　　1.血象：常见轻度贫血，活动期患者血小板多增高。

　　2.血沉：血沉在疾病活动时增快。

　　3.C反应蛋白：C反应蛋白增高，一般认为是反映炎症活动性的指标。

　　4.RF（类风湿因子）：70%IgM型RF阳性，但RF不仅仅出现在RA患者中，所以不能仅以RF阳性来诊断RA。

　　5.抗角蛋白抗体谱：对早期诊断有一定意义。

　　6.X线检查：是诊断和观察疗效的重要指标，手和足X线检查更为重要.

　　7.影像学检查

　　8.关节滑液：滑液增多，滑液中的白细胞数明显升高。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　① 晨僵至少1小时（每天），病程至少6周；

　　② 3个或3个以上的关节肿胀，持续至少6周；

　　③ 腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

　　④ 对称性关节肿至少6周；

　　⑤ 有皮下结节；

　　⑥ 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；

　　⑦ 类风湿因子阳性。

　　有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

　　(二)鉴别诊断

　　应与系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风相鉴别。

　　五、西医治疗

　　1.药物治疗

　　(1)非甾体抗炎药（NSAID）：有消炎止痛作用，但不能控制病情，必须与改变病情的抗风湿药同服。 常用的有布洛芬、萘普生、吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛、双氯芬酸等。

　　(2)慢作用抗风湿药此类药首选甲氨蝶呤， 亦可用青霉胺、柳氮磺胺吡啶、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、来氟米特等。

　　(3)糖皮质激素 本药适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作患者。

　　2.外科手术治疗：包括关节置换和滑膜切除手术。

　　六、中医辨证论治

　　(一)中医病因病机

　　1.先天不足，肾精亏虚： 先天禀赋不足，外邪乘虚而人;或房劳过度，肾精不足，水亏于下，火炎于上，阴水消烁，真阴愈耗;或病久阴血暗耗，阴虚血少，成为发病的内在基础。

　　2.外感寒湿，痹阻经络： 由于居住潮湿，涉水冒雨，冷热交错等原因，风、寒、湿邪乘虚侵入，痹阻经络，流注关节，发为本病。

　　3.风寒湿邪，郁而化热： 风寒湿邪，流连不去，郁闭阳气日久，郁而化热化火，变生热毒，阻滞血脉，流注关节而发病。

　　4.湿热伤阴，阴虚血热： 湿热内生，蕴结为毒，攻注骨节，或邪热灼伤血脉，或热伤阴津，血脉干涩，均可导致血瘀。

　　5.湿热内蕴，痰瘀阻滞： 湿热瘀相互蕴结，阻于经脉，气血瘀滞，阻遏气机，终致湿热痰瘀痹阻经络，流注骨节而成本病。

　　(二)分期论治

　　活动期

　　1.湿热痹阻证

　　证候：发热，口苦，饮食无味，纳呆， 或有恶心呕吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或有关节积液，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿，祛风通络。

　　方药：四妙丸加减。

　　2.阴虚内热证

　　证候：午后或夜间发热，盗汗或兼自汗，口干咽燥，手足心热， 关节肿胀疼痛，小便赤涩，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

　　治法：养阴清热，祛风通络。

　　方药：丁氏清络饮加减。

　　3.寒热错杂证

　　证候：低热，关节灼热疼痛，或有红肿，形寒肢凉，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红，苔白，脉弦细或数。

　　治法：祛风散寒，清热化湿。

　　方药：桂枝芍药知母汤加减。

　　缓解期

　　1.痰瘀互结，经脉痹阻证

　　证候：关节肿痛且变形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛处不移， 皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫黯，面色黧黑， 或有皮下结节，肢体顽麻，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀，祛痰通络。

　　方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。

　　2.肝肾亏损，邪痹筋骨证

　　证候：形体消瘦，关节变形， 肌肉萎缩，骨节烦疼、僵硬，活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉 ，腰膝酸软无力， 眩晕，心悸气短，指甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。

　　治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。

　　方药：独活寄生汤加减。

　　【习题】

　　1.诊断类风湿性关节炎最有意义的实验室指标

　　A.血清抗链球菌溶血素“0”阳性

　　B.抗链球菌激酶阳性

　　C.抗透明质酸酶阳性

　　D.血沉降率加快

　　E.类风湿因子阳性

　　正确答案』E

　　2.类风湿性关节炎关节僵硬变形的原因是

　　A.感受风寒湿热邪气

　　B.正气不足，肝肾两虚

　　C.气血不行，瘀血内生

　　D.气机不畅，凝聚成痰

　　E.痰瘀互结于关节

　　正确答案』E

　　3.某女，27岁。患类风湿性关节炎3年。现关节肿胀疼痛变形，屈伸受限，肌肉疼痛，痛有定处，晨僵，肌肤紫暗，肢体麻木，舌红有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。其治疗应

　　A.清热利湿，祛风通络

　　B.清热养阴，祛风通络

　　C.活血化瘀，祛痰通络

　　D.补益肝肾，祛风通络

　　E.祛风散寒，清热化湿

　　正确答案』C

　　4.患者，女，40岁。不明原因的手足发麻，关节肿痛半年余。开始为手指小关节疼痛，后出现其他关节疼痛，呈对称性，遇寒或晨起时关节发硬，活动后减轻，舌苔薄白，脉浮紧。其最有意义的检查是

　　A.血沉

　　B.抗核抗体

　　C.双手X线平片

　　D.抗链球菌溶血素“0”

　　E.肾功能

　　正确答案』C

　　B1型题

　　A.蠲痹汤

　　B.三痹汤

　　C.独活寄生汤

　　D.四妙丸

　　E.虎潜丸

　　5.治疗类风湿性关节炎肝肾亏损，邪痹筋骨证，应首选

　　正确答案C

　　6.治疗类风湿性关节炎湿热痹阻证，应首选

　　正确答案D