2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第六单元内分泌与代谢疾病

　　第六单元　内分泌与代谢疾病

　　细目一：甲亢----掌握内容

　　本病与中医学的“瘿气”相似。

　　一、西医病因病理

　　(一)病因及发病机制

　　甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的病因和发病机制尚未完全阐明。一般认为本病主要是在遗传的基础上，因精神刺激、感染等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫疾病。

　　(二)病理

　　甲状腺呈不同程度弥漫性肿大。滤泡上皮细胞增生，呈柱状，泡壁增生皱折呈乳头状突入滤泡腔内，滤泡腔内胶质减少。滤泡间组织中有弥漫性淋巴细胞浸润，甚至出现淋巴组织生发中心。胫前黏液性水肿，局部可见透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。

　　二、临床表现

　　1.高代谢综合征 怕热多汗，皮肤温暖湿润，平时常有低热，危象时可有高热等。

　　2.甲状腺肿 甲状腺一般呈弥漫性、对称性肿大，可有震颤并伴有血管杂音。

　　3.眼征

　　（1）非浸润性突眼：眼裂增宽，瞬目减少，凝视；上眼睑挛缩。

　　(2)浸润性突眼：较严重.

　　4.精神神经系统 神经过敏，兴奋，易激动，烦躁多虑，失眠紧张，多言多动，思想不集中，有时有幻觉，舌、手有细震颤。

　　5.心血管系统 心动过速，心律失常，也可出现阵发性或持续性心房纤颤或心房扑动等。心音常增强，心尖区第一心音亢进，可闻及收缩期杂音。

　　6.消化系统 食欲亢进，易饥，多食，消瘦。

　　7.其他 肌肉软弱无力或伴有周期性麻痹;女性患者常见月经减少，周期延长，甚至闭经;男性患者则常出现阳痿等。

　　三、实验室及其他检查

　　1.血清甲状腺激素的测定 血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、血清游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氮酸(FT3)均高于正常。

　　2.血清TSH测定是反映甲状腺功能最有价值的指标，甲亢患者可降低。

　　3.甲状腺摄131Ⅰ率测定 正常值为3小时为5%～25%，24小时为20%～45%，高峰在24小时出现。甲亢时甲状腺摄131Ⅰ率增高，且高峰前移。

　　4.T3抑制试验 当测甲状腺131Ⅰ摄取率增高，但仍不能诊断为甲亢或单纯甲状腺肿时，可做此试验。

　　5.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 静脉注射TRH 400μg后，若无反应，TSH不增高，则支持甲亢诊断。

　　6.甲状腺抗体检查 未经治疗的甲亢患者血TSAb阳性检出率可达80%～100%，有早期诊断意义。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.诊断要点

　　有怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等。

　　在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤 ，则更具有诊断意义。

　　在确诊甲亢的基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性，即可诊断为甲亢。

　　2.特殊类型

　　（1）甲状腺危象 甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。临床表现为原有的甲亢症状加重。

　　包括高热、心动过速、心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿等。

　　(2)甲状腺功能亢进性心脏病 主要表现为心房颤动和心力衰竭，而其他甲亢症状并不典型，多发生在老年患者。

　　(3)淡漠型甲状腺功能亢进症 表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、震颤等体征，可无甲状腺肿大。

　　(4)三碘甲状腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺毒症

　　(6)妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期由于TBG增高导致TT4、TT3增高，故妊娠期甲亢的诊断必须依赖FT4、FT3、TSH测定。

　　(二)鉴别诊断

　　本病应与单纯性甲状腺肿、神经官能症、结核病等鉴别。

　　五、西医治疗

　　1.抗甲状腺药物(ATD)治疗 目前抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类 ，药物有丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)。其作用机理主要为抑制甲状腺激素的合成。

　　适应证： ① 病情轻，甲状腺轻度或中度肿大的患者； ② 年龄20岁以下的青少年、儿童、孕妇、年老体弱或其他方面严重疾病不适宜手术者； ③ 手术后复发且不适宜放射碘治疗者； ④ 手术前准备； ⑤ 用作放射碘治疗术后的辅助治疗。

　　2.放射性 ¹³¹ Ⅰ 治疗 适应于年龄在25岁以上，中度甲亢，经ATD治疗无效或对ATD过敏（T），不宜手术或不愿手术者。 (术后复发者)

　　3.手术治疗 严格掌握适应证。

　　4.甲状腺危象的治疗 首先针对诱因治疗，如控制感染等。抑制甲状腺素的合成与释放，常首选PTU 600mg口服，以后每6小时给予250mg，待症状缓解后逐步减至一般治疗量;还可联合使用碘剂、心得安、氢化可的松等。

　　5.其他治疗

　　六、中医辨证论治

　　(一)中医病因病机

　　1.情志失调 由于长期忧思恼怒，致使肝郁气滞，疏泄失常，则津液失于输布而凝聚成痰，气滞痰凝，壅于颈前而形成瘿气，其消长常与情志变化有关。

　　2.体质因素 妇女由于经、带、胎、产、乳等生理特点与肝经气血密切相关，如遇有情志不畅等因素，常可致气滞痰结，肝郁化火，故女性易患本病。

　　总之，内因是体质因素，情志失调则是瘿气发病的主要诱因。基本病机为气滞痰凝，气郁化火，耗气伤阴。

　　(二)分证论治：(二气二旺)

　　1.气滞痰凝证

　　证候：颈前肿胀，烦躁易怒，胸闷，两胁胀满，善太息， 失眠，腹胀便溏，舌苔白腻，脉弦或弦滑。

　　治法：疏肝理气，化痰散结。

　　方药：逍遥散合二陈汤加减。

　　2.肝火旺盛证

　　证候：颈前肿胀，眼突， 烦躁易怒，手指颤抖，多汗，面红目赤，头晕目眩，口苦咽干，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，消瘿散结。

　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　3.阴虚火旺证

　　证候：颈前肿大，眼突， 心悸汗多，手颤，消瘦，口干咽燥，五心烦热， 失眠多梦，月经不调，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴降火，消瘿散结。

　　方药：天王补心丹加减。

　　4.气阴两虚证

　　证候：颈前肿大，眼突， 心悸失眠，消瘦，神疲乏力，气短汗多， 口干咽燥，手足心热， 纳差，大便溏薄，舌质红或淡红，脉细或细数无力。

　　治法：益气养阴，消瘿散结。

　　方药：生脉散加味。

　　【习题】

　　A1型题

　　1.甲状腺功能亢进症气阴两虚证的治法是

　　A.疏肝理气，化痰软坚

　　B.清肝泻火，消瘿散结

　　C.滋阴清热，软坚散结

　　D.益气养阴，消瘿散结

　　『正确答案』D