2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第五单元血液及造血系统疾病

　　第五单元　血液及造血系统疾病

　　细目一：缺铁性贫血—熟悉内容

　　缺铁性贫血与中医“血劳”相似，可归属于“萎黄”、“黄胖”、“虚劳”等范畴。

　　一、西医病因及发病机制

　　(一)病因

　　1.损失过多 慢性失血占缺铁原因的首位。

　　2.需铁量增加而摄入量不足 生长期婴幼儿、青少年和月经期、妊娠期或哺乳期妇女需铁量增加。

　　3.铁的吸收不良 游离铁主要在十二指肠及小肠上1／4段黏膜吸收，吸收不良可导致缺铁性贫血。

　　二、中医病因病机

　　中医学认为，本病的形成多由先天禀赋不足，饮食不节，长期失血，劳倦过度，妊娠失养，病久虚损，虫积等引起脾胃虚弱，血少气衰所致。缺铁性贫血病位在脾胃，与肝、肾相关。脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足，是本病发生的基本病机。本病多属虚证，但也有虚实夹杂之证。

　　三、临床表现

　　缺铁性贫血多数起病缓慢，常见于4个月以上婴儿、儿童及20～50岁生育期妇女，大多为经产妇。

　　(一)贫血本身的表现

　　皮肤和黏膜苍白，疲乏无力，头晕耳鸣，眼花，记忆力减退，严重者可出现眩晕或晕厥，活动后心悸、气短，甚至心绞痛，心力衰竭。尚有恶心呕吐，食欲减退，腹胀，腹泻等消化道的症状。

　　（二）组织缺铁症状

　　1.精神和行为改变 疲乏、烦躁和头痛、注意力不集中等。

　　2.消化道黏膜病变 口腔炎，舌炎，唇炎，胃酸分泌缺乏及萎缩性胃炎，常见食欲减退、腹胀、嗳气、便秘等。部分患者有异食癖，如嗜食泥土、石屑、生米、粉笔、冰块等怪癖。

　　3.外胚叶组织病变 皮肤干燥，毛发干枯脱落，指甲缺乏光泽，脆薄易裂。

　　四、实验室及其他检查

　　1.血象 男性血红蛋白(Hb)<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L;红细胞平均体积(MCV)<80fl，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<30%，红细胞平均血红蛋白(MCH)<27pg。网织红细胞计数大多正常。

　　2.骨髓象 红细胞系增生活跃。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或减少(<15%)。骨髓铁染色可反映体内铁贮存情况，是诊断缺铁较为敏感和可靠的方法。

　　3.血清铁、总铁结合力及铁蛋白 缺铁性贫血时血清铁浓度常<8.9μmol／L（50μg／dl），总铁结合力>64.4μmol／L（360μg／dl），转铁蛋白饱和度<15%。

　　4.红细胞内游离原卟啉（FEP）缺铁性贫血时，红细胞内游离原卟啉浓度增高，>0.9μmol／L（50μg/dl）。

　　(一)诊断

　　1.小细胞低色素性贫血 男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L，红细胞平均体积(MCV)<80fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)<27pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<30%。

　　2.有明确的缺铁病因和临床表现。

　　3.血清铁浓度常<8.9μmol/L，总铁结合力>64.4μmol/L。

　　4.转铁蛋白饱和度<15%。

　　5.血清铁蛋白<12μg/L。

　　6.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。

　　7.红细胞内游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L。

　　8.铁剂治疗有效。

　　符合第1条和第2～8条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

　　(二)鉴别诊断

　　1.海洋性贫血 有家族史，网织红细胞增高达5%以上，血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多，血红蛋白电泳异常，HbF及HbA2均升高，而缺铁性贫血HbF正常，HbA2反而减少。

　　2.慢性炎症性贫血 多为正色素性小细胞性贫血，偶见低色素小细胞性贫血，血清铁和总铁结合力均可减低，但血清铁蛋白可正常或增多，骨髓幼粒细胞常有中毒性改变。

　　3.铁粒幼细胞性贫血 是由于血红素在幼红细胞线粒体内的合成发生障碍而引起的铁失利用性贫血。较罕见，多见于中年和老年人;外周血片上可见双型性贫血表现(有的红细胞为正色素性，有的为低色素性);血清铁增高，而总铁结合力降低，铁饱和度增高;骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞。

　　六、西医治疗

　　(一)病因治疗

　　防治寄生虫病，驱除钩虫;积极治疗慢性失血;积极治疗慢性胃肠疾病;改变偏食习惯;婴幼儿及时添加辅食;对生长期儿童、孕妇及哺乳期妇女宜给予含铁较多的食物。

　　(二)铁剂治疗

　　1.口服铁剂 是治疗缺铁性贫血的主要方法。

　　(1)硫酸亚铁片 疗效较好，安全，且价格低廉，但有胃肠道副作用。

　　(2)力蜚能胶囊 为多糖铁复合物，其效果与硫酸亚铁片相当。

　　(3)富马酸亚铁片 含铁量较高，奏效较快。

　　口服铁剂要先从小剂量开始，渐达足量。进餐时或饭后吞服，可减少恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道不良反应。口服铁剂有效者3～4天后网织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。贫血纠正后仍需继续治疗3～6个月以补充体内应有的贮存铁。

　　2.注射铁剂 只有当口服铁剂消化道反应严重，不能耐受者，口服铁剂不能奏效者，需要迅速纠正缺铁者等情况下才使用注射铁剂。可用右旋糖酐铁或山梨醇枸橼酸铁。

　　(三)辅助治疗

　　1.输血或输入红细胞 仅适用于严重病例，血红蛋白在30g/L以下，症状明显者。

　　2.加用维生素E 缺铁患者多伴有维生素E的缺乏，因此用铁剂疗效不显著者，可加用维生素E。

　　3.适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食，促进康复。

　　七、中医辨证论治

　　1.脾胃虚弱证

　　证候：面色萎黄，口唇色淡，爪甲无泽，神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐， 舌质淡，苔薄腻，脉细弱。

　　治法：健脾和胃，益气养血。

　　方药：香砂六君子汤合当归补血汤加减。

　　◆至于妇人经期、产后血虚发热头痛，取其益气养血而退热。疮疡溃后，久不愈合，用本方以补气养血，扶正托毒，有利于生肌收口。

　　2.心脾两虚证

　　证候：面色苍白，倦怠乏力，头晕目眩，心悸失眠，少气懒言，食欲不振， 毛发干脱，爪甲裂脆，舌淡胖，苔薄，脉濡细。

　　治法：益气补血，养心安神。

　　方药：归脾汤或八珍汤加减。

　　3.脾肾阳虚证

　　证候：面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神倦耳鸣， 唇甲淡白，或周身浮肿，甚则腹水，大便溏薄，小便清长，男子阳痿， 女子经闭，舌质淡或有齿痕，脉沉细。

　　治法：温补脾肾。

　　方药：八珍汤合无比山药丸加减。

　　4.虫积证

　　证候：面色萎黄少华，腹胀，善食易饥，恶心呕吐，或有便溏，嗜食生米、泥土、茶叶等，神疲肢软，气短头晕，舌质淡，苔白，脉虚弱。

　　治法：杀虫消积，补益气血。

　　方药：化虫丸合八珍汤加减。

　　细目二：再生障碍性贫血----了解内容

　　再障与中医的“髓劳”相似，可归属于“虚劳”、“血虚”、“血证”等范畴。

　　一、西医病因及发病机制

　　(一)病因

　　1.药物因素 与剂量有关的各种抗肿瘤药如阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氮芥类、白消安、环磷酰胺、柔红霉素等，抗甲状腺药如甲基硫脲嘧啶等，与剂量关系不大的氯霉素、解热镇痛药如保泰松，其次是磺胺药、有机砷及抗癫痫药。

　　2.化学毒物 苯及其衍生物，如杀虫剂、农药、染发剂等。

　　3.电离辐射 放射性核素、X线、γ射线或中子射线。

　　4.病毒感染 肝炎病毒。

　　5.免疫因素 胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等可继发再障。

　　6.其他因素 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)与再障关系相当密切。

　　（二）发病机制

　　1.造血干细胞减少或有缺陷。

　　2.骨髓造血微环境缺陷。

　　3.免疫机制异常。

　　二、中医病因病机

　　中医认为再障的发生主要因先天不足，七情妄动，外感六淫，饮食不节，邪毒外侵，或大病久病之后，伤及脏腑气血，元气亏损，精血虚少，气血生化不足而致。本病多为虚证，也可见虚中夹实。阴阳虚损为本病的基本病机。病变部位在骨髓，发病脏腑为心、肝、脾、肾，肾为根本。

　　三、临床表现

　　再障主要表现为贫血、感染和出血。贫血多呈进行性 ;出血以皮肤黏膜多见，严重者有内脏出血;容易感染，引起发热。可伴随有头晕，乏力，心悸，气短，食欲减退，出虚汗，低热等。体检时均有贫血面容，睑结膜、甲床及黏膜苍白，皮肤可见出血点及紫癜。贫血重者，可有心率加快，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，一般无肝脾肿大。按病程经过分为急性与慢性两型。

　　1.急性型再障(重型再障Ⅰ型) 起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首发主要表现。

　　2.慢性型再障 起病和进展缓慢，以贫血为首起和主要表现。

　　四、实验室及其他检查

　　1.血象 多呈全血细胞减少， 急性型血红蛋白可低于20～30g/L，网织红细胞<0.5%，绝对值<15×109/L;白细胞数(1.0～2.0)×109/L，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，淋巴细胞>60%;血小板常低于20×109/L。慢性型血红蛋白30～50g/L，网织红细胞大于1%，但绝对值均低于正常;白细胞数(2.0～3.0)×109/L，中性粒细胞绝对值<1.0×109/L，淋巴细胞50%～60%;血小板(20～50)×109/L。

　　2.骨髓象 急性型呈多部位增生减低或重度减低。慢性型由于造血组织呈“向心性萎缩”及灶性增生，不同部位的骨髓象常不一致。骨髓小粒镜检非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在60%以上。

　　3.骨髓活检 再障病人作骨髓穿刺不易获得骨髓成分，而骨髓活检对估计增生情况优于骨髓涂片，可提高诊断正确性。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

　　2.一般无脾肿大。

　　3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃，巨核细胞应明显减少)，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多(有条件者应作骨髓活检等检查)。

　　4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

　　5.一般抗贫血药物治疗无效。

　　病程中的病情恶化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，则称为重型再障Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。

　　(二)鉴别诊断

　　注意与阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)及低增生性白血病等相鉴别。

　　六、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　防止患者与任何对骨髓造血有毒性的物质接触;禁用对骨髓有抑制作用的药物;注意休息，避免过劳;防止交叉感染，注意皮肤及口腔卫生。

　　(二)支持疗法

　　支持疗法包括控制感染、止血、输血。严重贫血血红蛋白<60g/L患者，可输入浓集红细胞。

　　(三)刺激骨髓造血功能的药物

　　1.雄激素 为治疗再障的首选药物。 丙酸睾酮：每次50～100mg，每日1次，肌注;司坦唑醇(康力龙)：每次2～4mg，每日3次，口服。

　　2.免疫调节剂 左旋咪唑治疗再障有效。

　　3.免疫抑制剂 抗胸腺球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A、大剂量丙种球蛋白。

　　4.骨髓移植(BMT) 为治疗造血干细胞缺陷引起急性再障的最佳方法，且能根治。

　　5.脐血输注 可作为造血干细胞的来源代替骨髓移植。

　　七、中医辨证论治

　　1.肾阴虚证

　　证候：面色苍白，唇甲色淡，心悸乏力，颧红盗汗，手足心热，口渴思饮，腰膝酸软，出血明显，便结，舌质淡，舌苔薄，或舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴补肾，益气养血。

　　方药：左归丸合当归补血汤加减。

　　2.肾阳亏虚证

　　证候：形寒肢冷，气短懒言，面色苍白，唇甲色淡，大便稀溏，面浮肢肿，出血不明显，舌体胖嫩，舌质淡，苔薄白，脉细无力。

　　治法：补肾助阳，益气养血。

　　方药：右归丸合当归补血汤加减。

　　3.肾阴阳两虚证

　　证候：面色苍白，倦怠乏力，头晕心悸，手足心热，腰膝酸软，畏寒肢冷，齿鼻衄血或紫斑，舌质淡，苔白，脉细无力。

　　治法：滋阴助阳，益气补血。

　　方药：左归丸、右归丸合当归补血汤加减。

　　4.肾虚血瘀证

　　证候：心悸气短，周身乏力，面色晦暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，皮肤紫斑，肌肤甲错，胁痛，出血不明显，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉细或涩。

　　治法：补肾活血。

　　方药：六味地黄丸或肾气丸合桃红四物汤加减。

　　5.气血两虚证

　　证候：面白无华，唇淡，头晕心悸，气短乏力，动则为甚，舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：补益气血。

　　方药：八珍汤加减。

　　6.热毒壅盛证

　　证候：壮热，口渴，咽痛，鼻衄，齿衄，皮下紫癜、瘀斑，心悸，舌红而干，苔黄，脉洪数。

　　治法：清热凉血，解毒养阴。

　　方药：清瘟败毒饮加减。