2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第四单元泌尿系统疾病

　　第四单元　泌尿系统疾病

　　细目一：急性肾小球肾炎

　　西 医：

　　一、西医病因病理

　　(一)病因及发病机制

　　急性肾炎病因以链球菌感染最为常见，绝大多数急性肾炎与β溶血性链球菌A组感染有关。

　　(二)病理

　　光镜下基本病理改变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生及白细胞浸润。严重者形成新月体。

　　二、临床表现

　　大多数患者有前驱感染史(潜伏期)，常以呼吸道及皮肤感染为主。1～2周后出现临床症状。

　　1.水肿： 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。

　　2.血尿： 几乎所有的患者都有血尿。30%～40%为肉眼血尿。

　　3.高血压： 见于80%左右的病例，多为轻中度高血压，(130～140)/(90～100)mmHg。

　　4.全身症状： 患者常表现为疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。

　　三、实验室及其他检查

　　1.尿液检查：血尿及轻、中度蛋白尿。

　　2.血液检查：轻度贫血。感染未愈时，白细胞总数及中性粒细胞常增高。血沉增快。

　　3.免疫学检查 起病初期血清补体C3及总补体(CH50)活性下降，8周内逐渐恢复正常，此对诊断本病意义很大。

　　4.肾功能捡查 肾功能呈一过性受损，患者血肌酐、尿素氮升高，表现为轻度氮质血症，多于1～2周后随着利尿后尿量渐增肾功能逐渐恢复正常。

　　5.肾穿刺活检 毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中内皮及系膜细胞增生为主，早期可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜区与毛细血管壁，电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物沉积。

　　四、诊断

　　1.起病较急，病情轻重不一。

　　2.血尿，蛋白尿，可有管型，常有高血压及水钠潴留症状。有时有短暂的氮质血症。

　　3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的感染，多在感染后1～4周发病。

　　五、西医治疗

　　本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物，治疗以休息和对症治疗为主。

　　(一)一般治疗

　　1.休息

　　2.饮食 低盐及富含维生素的饮食，适量地摄入蛋白。

　　(二)治疗感染灶

　　应用抗生素治疗。首选青霉素，80万～120万单位肌注，每天2次，连用10～14天(过敏者选用大环内酯类抗生素)。

　　(三)对症治疗

　　1.利尿

　　2.透析治疗 少数患者发生急性肾衰竭应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。

　　中 医：

　　本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　主要原因为风邪外袭，肺失通调;热毒内归，湿热蕴结;水湿浸溃，脾气受困等。

　　本病初期以标实邪盛为主，以水肿为突出表现，病变主要在肺脾两脏;

　　恢复期则虚实夹杂，病变主要在脾肾两脏;

　　病久则正虚邪恋，水湿内聚，郁久化热，灼伤脉络，耗损肾阴。

　　二、中医辨证论治

　　(一)急性期

　　1.风寒束肺，风水相搏证

　　证候：恶寒发热，且恶寒较重，咳嗽气短，面部浮肿，或有全身水肿，皮色光泽，舌质淡，苔薄白，脉象浮紧或沉细。

　　治法：疏风散寒，宣肺行水。

　　方药：麻黄汤合五苓散加减。

　　2.风热犯肺，水邪内停证

　　证候：发热而不恶寒，或热重寒轻，咽喉疼痛，口干口渴，头面浮肿，尿少色赤，舌质红，苔薄黄，脉象浮数或细数。

　　治法：散风清热，宣肺行水。

　　方药：越婢加术汤加减。

　　3.热毒内归，湿热蕴结证

　　证候：皮肤疮毒未愈，或有的疮疡已结痂，面部或全身水肿，口干口苦，尿少色赤，甚则血尿，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉象滑数或细数。

　　治法：清热解毒，利湿消肿。

　　方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

　　4.脾肾亏虚，水气泛溢证

　　证候;下肢水肿，按之凹陷不起，身重，脘痞腹胀，胃纳欠佳，腰酸尿少，气短乏力，舌淡，苔白腻，脉濡缓。

　　治法：健脾渗湿，通阳利水。

　　方药：五皮饮合五苓散加减。

　　5.肺肾不足，水湿停滞证

　　证候：疲倦乏力，下肢水肿，腰酸尿少，咽部暗红，或低热，舌偏红，苔少，脉细或细数。

　　治法：益气扶正，利水消肿。

　　方药：防己黄芪汤加减。

　　(二)恢复期

　　1.脾气虚弱证

　　证候：倦怠乏力，胃纳呆滞，面色萎黄，舌质淡红，苔白，脉细弱。

　　治法：健脾益气。

　　方药：参苓白术散加减。

　　2.肺肾气阴两虚证

　　证候：低热咽干，咳嗽痰少，神倦头晕，腰膝酸软，手足心热，舌尖红;苔薄少，脉细或细数。

　　治法：补肺肾，益气阴。

　　方药：参芪地黄汤加减。

　　【习题】

　　【A1型题】

　　1.急性肾小球肾炎的发病机制是

　　A.溶血性链球菌感染后的炎症反应

　　B.溶血性链球菌感染后的免疫反应

　　C.细菌直接感染肾脏

　　D.病毒直接破坏肾脏

E.溶血性链球菌感染所致的中毒反应

　　『正确答案』B

　　2.急性肾小球肾炎的最常见病因

　　A.肺炎球菌感染

　　B.金黄色葡萄球菌感染

　　C.肺炎克雷白杆菌感染

　　D.流感嗜血杆菌感染

　　E.溶血性链球菌感染

　　『正确答案』E

　　3.急性肾炎的临床特征是

　　A.大量蛋白尿，低白蛋白血症，高胆固醇血症，明显浮肿

　　B.血尿，水肿，高血压，程度不等的肾功能损害

　　C.高血压，大量蛋白尿

　　D.血尿，低白蛋白血症

　　E.血尿，大量蛋白尿

　　『正确答案』B

　　【A2型题】

　　4.患者初起恶寒发热，全身酸痛，鼻塞流涕，经治疗好转后l天出现晨起眼睑浮肿，午后则下肢轻度水肿。舌苔薄白，脉浮紧。实验室检查：尿常规示蛋白(+)，镜检红细胞(+)，白细胞0～7 个/HP。

　　其诊断是

　　A.急性肾盂肾炎

　　B.慢性肾小球肾炎

　　C.急性肾小球肾炎

　　D.急进型肾炎

E.慢性肾功能不全

　　『正确答案』C

　　细目二：慢性肾小球肾炎

　　西 医：

　　一、西医病因病理

　　(一)病因及发病机制

　　15%～20%慢性肾炎由急性肾炎发展而来，其他细菌及病毒(如乙型肝炎病毒等)感染均可引起慢性肾炎。

　　(二)病理

　　慢性肾炎病理改变是双肾一致性的肾小球改变。

　　常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。

　　二、临床表现

　　慢性肾炎可发于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。慢性肾炎多数起病隐匿，进展缓慢，病程较长。其临床表现呈多样性，但以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等，多数患者有水肿，一般不严重，有的患者有不同程度的贫血，有的无明显临床症状。病情时轻时重，迁延难愈，渐进性发展为慢性肾衰竭。

　　三、实验室及其他检查

　　1.尿液检查 多为轻度尿异常，尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。

　　2.肾功能检查 正常或轻度损伤，出现肾功能不全时，主要表现为肾小球滤过率下降，肌酐清除率降低。

　　3.血常规：肾功能受损时，常呈正细胞正色素性贫血，晚期尤为明显。

　　4.肾穿刺活检：对决定诊断、确定病理类型、拟定治疗方案判断预后有重要价值。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.尿化验异常(蛋白尿、血尿及管型尿)。

　　2.水肿、高血压病史1年以上。

　　3.晚期可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。

　　(二)鉴别诊断

　　1.原发性高血压肾损害 多见于中老年患者，高血压病在先，继而出现蛋白尿，镜下可见少量红细胞及管型，肾小管功能损害(尿浓缩功能减退，夜尿增多)早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症。

　　2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎多见于女性患者，常有反复尿路感染的病史，多次尿沉渣或尿细菌培养阳性，肾功能损害以肾小管为主。

　　3.Alport综合征(遗传性肾炎) Alport综合征常起病于青少年(多在10岁以前)，患者有肾(血尿、轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害)、眼(球形晶状体等)、耳(神经性耳聋)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。

　　4.继发性肾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病均可表现为水肿、蛋白尿等症状，与慢性肾炎表现类似。但继发性肾病通常均存在原发性疾病的临床特征(如狼疮性肾炎多见于女性，常有发热、关节痛、皮疹、抗核抗体阳性等;紫癜性肾炎常有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等症状;糖尿病肾病则有长期糖尿病病史，血糖升高)肾脏组织病理检查有助于鉴别。

　　五、西医治疗

　　1.限制食物中蛋白及磷的入量 低蛋白及低磷饮食。

　　2.控制高血压 治疗原则：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下;蛋白尿<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。选择具有延缓肾功能恶化，保护肾功能的降血压药物。有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药。对肾素依赖性高血压应首选血管紧张素转换酶抑制剂，或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

　　3.应用血小板解聚药 如双嘧达莫(300～400mg/d)、阿司匹林(40～80mg/d)，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白作用。

　　4.糖皮质激素和细胞毒药物

　　5.避免对肾有害的因素 劳累、感染、妊娠和应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素等)，均可能引起肾损伤，导致肾功能下降或进一步恶化，应尽量予以避免。

　　中 医：

　　本病与中医学的“石水”相似，可归属于“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿血”等范畴。

　　一、医病因病机

　　慢性肾炎主因先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足所致。又常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。

　　本病病位在肾，其病理基础在于脏腑的虚损。常见有肺肾气虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚，但常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。由此内外互因，以致气血运行失常，三焦水道受阻，继而形成瘀血、湿热、水湿、湿浊等内生之邪，其内生之邪(尤其是湿热和瘀血)又成为重要的致病因素，损及脏腑。

　　二、中医辨证论治

　　(一)本证

　　1.脾肾气虚证

　　证候：腰脊酸痛，神疲乏力，或浮肿，纳呆或脘胀，大便溏薄，尿频或夜尿多，舌质淡，舌有齿痕，苔薄白，脉细。

　　治法：补气健脾益肾。

　　方药：异功散加味。

　　2.肺肾气虚证

　　证候：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少语懒言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛，面色萎黄，舌淡，苔白润，脉细弱。

　　治法：补益肺肾。

　　方药：玉屏风散合金匮肾气丸加减。

　　3.脾肾阳虚证

　　证候：全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏，遗精，阳痿，早泄，或月经失调，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

　　治法：温补脾肾。

　　方药：附子理中丸或济生肾气丸加减。

　　4.肝肾阴虚证

　　证候：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，口干咽燥，腰脊酸痛，遗精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。

　　治法：滋养肝肾。

　　方药：杞菊地黄丸加减。

　　5.气阴两虚证

　　证候：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰酸痛，或见浮肿，口干咽燥或咽部暗红，咽痛，舌质红，少苔，脉细或弱。

　　治法：益气养阴。

　　方药：参芪地黄汤加减。

　　(二)标证

　　1.水湿证

　　证候：颜面或肢体浮肿，舌苔白或白腻，脉细或沉细。

　　治法：利水消肿。

　　方药：五苓散合五皮饮加减。

　　2.湿热证：

　　证候：面浮肢肿，身热汗出，口干不欲饮，胸脘痞闷，腹部胀满，纳食不香，尿黄短少，便溏不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿。

　　方药：三仁汤加减。

　　3.血瘀证

　　证候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌色紫暗或有瘀斑，脉象细涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：血府逐瘀汤加减、。

　　4.湿浊证

　　证候：纳呆，恶心或呕吐，口中黏腻，脘胀或腹胀，身重困倦，浮肿尿少，精神萎靡，舌苔腻，脉沉细或沉缓。

　　治法：健脾化湿泄浊。

　　方药：胃苓汤加减。

　　【习题】

　　1.患者，男，50岁。反复浮肿，尿血3年，经常感冒。症见面色无华，少气乏力，午后低热，口干咽燥，舌红少苔，脉细。检查：血压140/95 mmHg，尿蛋白(++)、定量3g/24小时，内生肌酐清除率48%，血尿素氮10 mmol/L。除对症治疗外，还应加

　　A.参芪地黄汤

　　B.六味地黄汤

　　C.右归丸

　　D.左归饮

　　E.大补元煎

　　『正确答案』A

　　细目三：肾病综合征

　　一、临床表现及并发症

　　原发性NS常无明显病史，部分病人有上呼吸道感染等病史;继发性NS常有明显的原发性病史。临床常见“三高一低”经典的NS症状，但也有非经典的NS患者，仅有大量蛋白尿，低蛋白血症，而无明显水肿，常伴高血压。此类患者病情较重，预后较差。

　　二、实验室及其他检查

　　1.尿常规及24小时尿蛋白定量 ：尿蛋白定性多+++～++++，定量>3.5g/24h。

　　2.血清蛋白测定呈现低白蛋白血症(≤30g/L)。

　　3.血脂测定血清胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。

　　4.尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳 微小病变型以中分子蛋白尿为主;滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主;混合性蛋白尿提示肾小球滤过膜损害较严重，并伴有肾小管-间质损害。

　　5.肾功能测定 肾功能多数正常(肾前性氮质血症者例外)或肾小球滤过功能减退。

　　6.肾B超、双肾ECT 此项理化检查有助于本病的诊断。

　　7.肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。

　　三诊断

　　1.大量蛋白尿(>3.5g/d)。

　　2.低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)。

　　3.明显水肿。

　　4.高脂血症。

　　其中1、2两项为诊断所必需。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，最好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。