2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第二单元循环系统疾病_第3页

　　细目四：冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　一、概念

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞或(和)冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病 。

　　二、分型

　　1979年WH0将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死五型 ，目前仍沿用。

　　近年来提出的急性冠脉综合征（ACS） 包括了：不稳定型心绞痛(UA)、非S-T段抬高性心肌梗死及S-T段抬高性心肌梗死。

　　细目五：心绞痛

　　西 医：

　　一、西医病因和发病机制

　　任何原因引起冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾 ，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

　　二、临床表现

　　1.症状

　　(1)诱因： 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

　　(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。

　　(3)性质：是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性 ，也可有烧灼感 。

　　(4)持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟 内逐渐消失，很少超过15分钟。

　　(5)缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。

　　2.体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗 ，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。

　　三、实验室及其他检查

　　1.心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用 的检查方法。

　　(1)心绞痛发作时心电图 出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S-T段压低0.1mV(1mm)以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。

　　(2)静息心电图 约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。

　　(3)心电图运动负荷试验 通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80ms)持续2分钟作为阳性标准。

　　(4)心电图连续监测。

　　2.放射性核素检查

　　3.冠状动脉造影 对冠心病具有确诊价值 。

　　4.超声检查 超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.诊断要点 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

　　2.分型

　　(1)稳定型心绞痛 即稳定型劳力性心绞痛。

　　(2)不稳定型心绞痛 主要包含以下亚型：

　　①初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过)。

　　②恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

　　③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

　　④梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

　　⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。

　　(二)鉴别诊断

　　急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。

　　五、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　急性发作时应立即休息，缓解后一般不需卧床休息，可进行适度活动，以不出现心绞痛症状为度。对不稳定型心绞痛以及疑为心肌梗死前兆的患者，应予以休息一段时间，并严密监测观察。

　　(二)预防并发症的治疗

　　主要是治疗动脉粥样硬化 ，以预防心肌梗死、心律失常、猝死等并发症。

　　1.降血脂

　　2.抗血小板药 小剂量的阿司匹林可以明显减少血管事件的发生率，无禁忌时应常规使用，50～1OOmg，每日1次。

　　(三)改善症状的治疗

　　1.发作时的治疗 若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸异山梨酯。

　　2.缓解期的治疗 使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用以下三类药物。

　　(1)硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯，另外还有长效硝酸甘油制剂或硝酸甘油贴剂。

　　(2)β受体阻滞剂 常用普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，或选用兼有.α受体阻滞作用的卡维地洛。

　　(3)钙通道阻滞剂 常用维拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。

　　治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂 。

　　(四)不稳定型心绞痛的处理.

　　不稳定型心绞痛病情发展难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗。

　　1.一般处理 急性期应卧床休息1～3天，吸氧，持续心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～1Omg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。

　　2.抗血小板和抗凝药积极抗栓治疗 是本病重要的治疗措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。

　　3.缓解症状 选择硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对于严重的不稳定型心绞痛患者，常需三联用药以控制心绞痛发作。

　　4.介入和外科手术治 对于高危组患者选择使用。

　　六、预防

　　预防可归纳为A、B、C、D、E五个方面： 

　　A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)

　　anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂

　　B.beta-blocker β受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷等

　　blood pressure control控制好血压

　　C.cholesterol lowing控制血脂水平

　　cigarettes quiting戒烟

　　D.diet control控制饮食

　　diabetes treatment治疗糖尿病、

　　E.education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属

　　exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼

　　中 医：

　　本病与中医学“胸痹”、“心痛”相类似，可归属于“猝心痛”、“厥心痛”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年老体衰等因素有关，多种因素交互为患，引起心脉失养、心脉不畅 而发为本病。

　　本病主要病机为心脉痹阻 。病位在心， 涉及肝、脾、肾 等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚 而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀 痹阻心脉，而以血瘀 为多见。

　　若病情进一步发展，瘀血闭阻心脉，则心胸猝然大痛，痛不可自止，而发为真心痛;如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可发为心动悸，脉结代;若心肾阳虚，水邪泛滥，可出现喘咳、水肿。

　　二、中医辨证论治

　　1.心血瘀阻证

　　证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重 ，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。

　　治法：活血化瘀，通脉止痛。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　2.痰浊内阻证

　　证侯：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖 ，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。

　　治法：通阳泄浊，豁痰开痹。

　　方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。

　　3.阴寒凝滞证

　　证候：猝然胸痛如绞 ，天冷易发，感寒痛甚 ，形寒，甚则四肢不温，冷汗自出，心痛彻背，背痛彻心 ，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。

　　治法：辛温通阳，开痹散寒。

　　方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

　　4.气虚血瘀证

　　证候：胸痛隐隐，时轻时重 ，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。

　　治法：益气活血，通脉止痛。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　5.气阴两虚证

　　证候：胸闷隐痛，时作时止 ，心悸气短，倦怠懒言 ，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱无力或结代。

　　治法：益气养阴，活血通络。

　　方药：生脉散合炙甘草汤。

　　6.心肾阴虚证

　　证候：胸闷痛或灼痛 ，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。

　　治法：滋阴益肾，养心安神。

　　方药：左归丸加减。

　　7.心肾阳虚证

　　证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背 ，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

　　治法：益气壮阳，温络止痛。

　　方药：参附汤合右归丸加减。