2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第一单元呼吸系统疾病

　　第一单元　呼吸系统疾病

　　细目一：慢性支气管炎

　　西 医：

　　一、西医病理

　　病理：表现为小气道 不同程度的上皮细胞变性、坏死、增生，鳞状上皮化生，杯状细胞增生，炎症细胞浸润，黏膜水肿，分泌物增多。

　　二、临床表现

　　1.症状: 以咳嗽、咯痰 为主要症状，或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年或以上。

　　2.体征: 慢性支气管炎早期常无明显体征，有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，喘息型支气管炎可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺气肿 的体征。

　　3.分型 可分为单纯型和喘息型。

　　(1)单纯型 主要表现为咳嗽、咯痰。

　　(2)喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并伴有哮鸣音。

　　4.分期 可分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 。

　　三、西医治疗

　　1.急性发作期

　　(1)控制感染 抗生素使用原则为及时、有效 。常用抗生素可选用β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。

　　(2)祛痰镇咳 盐酸氨溴索(沐舒坦)。

　　(3)解痉平喘 适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者，常用药物有氨茶碱。

　　2.缓解期 主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂，如卡介苗。

　　中 医：

　　一、中医病因病机

　　中医病因病机主要包括外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰 。

　　其病位在肺 ，涉及脾、肾 。

　　二、中医辨证论治

　　(一)实证

　　多见于急性发作期。

　　1.风寒犯肺证

　　证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴 ，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

　　治法：宣肺散寒，化痰止咳。

　　方药：三拗汤加减。

　　2.风热犯肺证

　　证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出 ，胸痛烦闷，兼有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄 ，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。

　　治法：清热解表，止咳平喘。

　　方药：麻杏石甘汤加减。

　　3.痰浊阻肺证

　　证候：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴 ，甚或呕恶，舌苔厚腻色白，脉滑。

　　治法：燥湿化痰，降气止咳。

　　方药：二陈汤合三子养亲汤加减。

　　4.痰热郁肺证

　　证候：咳嗽，气息喘促， 胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数 。

　　治法：清热化痰，宣肺止咳。

　　方药：桑白皮汤加减。

　　5.寒饮伏肺证

　　证候：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重 ，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热 ，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

　　治法：温肺化饮，散寒止咳。

　　方药：小青龙汤加减。

　　(二)虚证

　　多见于缓解期及慢性迁延期。

　　1.肺气虚证

证候：咳嗽气短 ，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯 ，面色#FormatImgID_0#白，自汗畏风 ，舌淡苔白，脉细弱。

　　治法：补肺益气，化痰止咳。

　　方药：补肺汤加减。

　　2.肺脾气虚证

证候：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出 ，面色#FormatImgID_1#白，食后腹胀，便溏或食后即便 ，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖，边有齿痕，脉细弱。

　　治法：补肺健脾，止咳化痰。

　　方药：玉屏风散合六君子汤加减。

　　3.肺肾阴虚证

　　证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯 ，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣 ，舌红苔薄黄，脉细数。

　　治法：滋阴补肾，润肺止咳。

　　方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。

　　细目二：支气管哮喘

　　西医：

　　一、病因及发病机制

　　(1)病因 与多基因遗传 有关，同时受环境因素 的影响。

　　环境因素主要包括某些激发因素 ：①吸入物;②感染;③食物;④药物(阿司匹林);⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘。

　　(2)发病机制 ①免疫学机制;②气道炎症;③气道高反应性 ;④神经机制。

　　二、临床表现

　　1.症状 发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 ，或发作性胸闷和咳嗽 ，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。
　　 2.体征 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长 。轻度哮喘或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作严重时 出现心率增快、奇脉 、胸腹部反常运动和发绀。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。

　　3.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200m1];③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

　　三、西医治疗

　　1.支气管舒张剂

　　(1)β ₂ 受体激动剂 ：β ₂ 受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选药 。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间哮喘。

　　(2)茶碱类 氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘的有效药物。

　　(3)抗胆碱药物

　　2.抗炎:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物 ，可分为吸入、口服和静脉用药。

　　中 医：

　　一、中医病因病机

　　哮喘的发生因宿痰内伏于肺 。

　　哮病的病位在肺 ，而与心、肝、脾、肾 密切相关。哮病的病理因素以痰 为主，成为发病的潜在“宿根”。

　　二、中医辨证论治

　　(一)发作期

　　1.寒哮证

　　证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声 ，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青 ，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

　　治法：温肺散寒。化痰平喘。

　　方药：射干麻黄汤加减。

　　2.热哮证

　　证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣 ，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑 。

　　治法：清热宣肺，化痰定喘。

　　方药：定喘汤加减。

　　(二)缓解期

　　1.肺虚证

证候：喘促气短，语声低微，面色 #FormatImgID_2#白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。

　　治法：补肺固卫。

　　方药：玉屏风散加味。

　　2.脾虚证

　　证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽 ，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发 ，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。

　　治法：健脾化痰。

　　方药：六君子汤加味。

　　3.肾虚证

　　证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚 ，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后哮喘易发 ，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。

　　治法：补肾纳气。

　　方药：肾气丸或七味都气丸加减。

　　细目三：肺炎球菌肺炎

　　一、肺炎的分类

　　1.病因及发病机制 分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原体肺炎、非感染性肺炎等。

　　(1)细菌性肺炎： ①肺炎球菌肺炎;②葡萄球菌肺炎;③克雷白杆菌肺炎④军团菌肺炎。

　　(2)病毒性肺炎：

　　(3)非感染性肺炎： ①放射性肺炎;②吸入性肺炎。

　　2.病理

　　肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期。

　　二、临床表现

　　肺炎球菌肺炎

　　起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰 ;呼吸困难→休克性肺炎或中毒性肺炎;肺实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音;并发症少见。

　　三、西医治疗

　　肺炎球菌肺炎――首选青霉素G;

　　中 医：

　　本病与中医学的“肺热病”相类似，可归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”等病证范畴。

　　一、中医病因病机

　　1.风热犯肺 2.痰热壅肺 3.热闭心神 4.阴竭阳脱

　　总之，肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切 。

　　二、中医辨证论治

　　1.邪犯肺卫证

　　证候：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄 ，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数 。

　　治法：疏风清热，宣肺止咳。

　　方药：三拗汤或桑菊饮加减。

　　2.痰热壅肺证

　　证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促 ，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数 。

　　治法：清热化痰。宽胸止咳。

　　方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。

　　3.热闭心神证

　　证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退 ，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。

　　治法：清热解毒，化痰开窍。

　　方药：清营汤加减。

　　4.阴竭阳脱证

　　证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫 ，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚， 舌淡青紫，脉微欲绝。

　　治法：益气养阴，回阳固脱。

　　方药：生脉散合四逆汤加减。

　　5.正虚邪恋证

　　证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗 ，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。

　　治法：益气养阴，润肺化痰。

　　方药：竹叶石膏汤。