2017中西医结合执业医师考试_儿科学：第十五单元中医相关病证

　　第十五单元　中医相关病证

　　细目一：咳嗽

　　一、咳嗽的中医病因病机

　　小儿咳嗽的发生原因，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主，肺脾虚弱则是本病的主要内因。咳嗽的病变部位在肺，常涉及于脾。病理机制为肺失宣肃。咳嗽日久不愈，耗伤正气，可转为内伤咳嗽。

　　二、咳嗽的辨证分型证治

　　1.外感咳嗽

　　(1)风寒咳嗽

　　症状　咳嗽频作，咳声重浊，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

　　证候分析　风寒犯肺，肺气不能通畅，故见咳嗽频作，鼻塞流涕。风寒阻于肺络，津液凝聚为痰，故痰白清稀。本证以起病急，咳嗽频作，咳声重浊，咽痒，痰白清稀为辨证要点。

　　治法　疏风散寒，宣肺止咳。

　　方药　金沸草散加减。

　　(2)风热咳嗽

　　症状　咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

　　证候分析　风热犯肺，肺失清肃，故咳嗽不爽，鼻流浊涕。风热之邪灼津炼液成痰，故痰黄黏稠，不易咳出。本证以咳嗽不爽，痰黄黏稠为辨证要点。

　　治法　疏风解热，宣肺止咳。

　　方药　桑菊饮加减。

　　2.内伤咳嗽

　　(1)痰热咳嗽

　　症状　咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。

　　证候分析　肝热心火素蕴，炼液成痰，逆乘于肺，或外感之邪化火入里，灼津生痰，故见咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣。

　　治法　清肺化痰止咳。

　　方药　清金化痰汤加减。

　　(2)痰湿咳嗽

　　症状　咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷，神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。

　　证候分析　痰湿从脾滋生，上渍于肺，痰阻肺络，故见咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀。痰阻气道，则喉间痰声辘辘。

　　治法　燥湿化痰止咳。

　　方药　三拗汤合二陈汤加减。

　　(3)气虚咳嗽

　　症状　咳嗽反复不已，咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。

　　证候分析　肺为气之主。肺虚则气无所主，腠理不密，肺失清肃，故见咳而无力，咳嗽反复不已，自汗畏寒。

　　治法　健脾补肺，益气化痰。

　　方药　六君子汤加味。

　　(4)阴虚咳嗽

　　症状　干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。

　　证候分析　肺热伤阴，阴虚生燥，故见干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑。

　　治法　养阴润肺，兼清余热。

　　方药　沙参麦冬汤加减。

　　细目二：腹痛

　　一、腹痛的主要病因病机

　　小儿脾胃薄弱，经脉未盛，易为各种病邪所干扰。六腑以通降为顺，经脉以流通为畅。感受寒邪、乳食积滞、脾胃虚寒、情志刺激、外伤，皆可使气滞于脾胃肠腑，经脉失调，凝滞不通则腹痛。

　　二、腹痛的辨证分型论治

　　腹痛有感受外邪、乳食积滞、脏腑虚冷、气滞血瘀型。

　　本病以腹痛为主要症状，辨证时首先辨气、血、虫、食。

　　腹痛属气滞者，胀痛时聚时散、痛无定处;

　　属血瘀者，有跌仆损伤或手术史，腹部刺痛，痛有定处，按之痛剧，局部满硬;属虫积者，有大便排虫史，或镜检有虫卵，脐周疼痛，时作时止;

　　属食积者，有乳食不节史，见嗳腐吞酸，呕吐不食，脘腹胀满。

　　再辨寒、热、虚、实。

　　如疼痛阵作，得寒痛减，兼有口渴引饮，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄少津，脉洪大而数，指纹紫者属热;

　　暴痛而无间歇，得热痛减，兼有口不渴，下利清谷，小便清利，舌淡苔白滑润，脉迟或紧，指纹淡者属寒。治疗腹痛，以调理气机，疏通经脉为主要原则，根据不同的证型分别治以温散寒邪、消食导滞、通腑泄热、温中补虚、活血化瘀。除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等法配合治疗，可提高疗效。

　　细目三：积滞

　　一、积滞的病因病机

　　引起本病证的主要原因为乳食不节，伤及脾胃，致脾胃运化功能失调，或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。其病位在脾胃，基本病理机制为乳食停聚中脘，积而不化，停滞不行。

　　二、积滞的临床表现

　　积滞是以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭为特征。

　　三、积滞的诊断与鉴别诊断

　　本病应与厌食进行鉴别，厌食以长期食欲不振，厌恶进食，一般无脘腹胀满、大便酸臭。

　　四、积滞的分型证治

　　1.乳食内积

　　症状　不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，脘腹胀满疼痛，大便酸臭，烦躁啼哭，夜眠不安，手足心热，舌质红，苔白厚或黄厚腻，脉象弦滑，指纹紫滞。

　　治法　消乳化食，和中导滞。

　　方药　乳积者选消乳丸，食积者选保和丸。

　　2.积滞化热

　　症状　面色苍黄，食欲不振，腹痛腹胀，低热盗汗，睡眠不安，口中气秽，大便酸臭，舌质红苔黄而腻，脉象弦滑，指纹紫滞。

　　治法　消乳化食，清热导滞。

　　方药　枳实导滞丸加减。

　　3.脾虚夹积

　　症状　面色萎黄，形体消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食则饱胀，大便稀溏酸腥，舌质淡，苔腻脉细滑，指纹紫滞。

　　治法　健脾助运，消食化滞。

　　方药　健脾丸加减。

　　【习题】

　　患儿，2岁4个月。平素形体消瘦，面色萎黄，乏力食少，近日过食甜点后，进食更少，且稍食则饱胀，腹满喜按，大便溏、酸臭，夹有不消化食物，舌淡红，苔白腻，指纹淡滞。治疗应首选(　)

　　A.保和丸

　　B.消乳丸

　　C.健脾丸

　　D.八珍汤

　　E.肥儿丸

　　『正确答案』C

　　细目四：厌食

　　一、厌食的病因及主要病机

　　脾与胃互为表里，虽各有所司，但相互关联。胃司受纳，脾主运化，脾健胃和，则水谷腐熟，化气化血，以行营卫。小儿时期“脾常不足”，若饮食不节、喂养不当，或过食甘肥厚味，或添加辅食不当，或滥服补品，均可使脾胃受损。

　　二、厌食的辨证论治及其他疗法

　　1.辨证论治

　　(1)脾失健运

　　症状　食欲不振，厌恶进食，食而乏味，或伴胸脘痞闷，嗳气泛恶，大便不调，偶尔多食后则脘腹饱胀，形体尚可，精神正常，舌淡红，苔薄白或薄腻，脉尚有力。

　　证候分析　本证为厌食初期表现，除厌恶进食症状外，其他症状不著，精神、形体如常为其特征。若失于调治，病情迁延，损伤脾气，则易转为脾胃气虚证。

　　治法　调和脾胃，运脾开胃。

　　方药　不换金正气散加减。

　　(2)脾胃气虚

　　症状　不思进食，食而不化，大便偏稀夹不消化食物，面色少华，形体偏瘦，肢倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。

　　证候分析　本证多见于脾胃素虚，或脾运失健迁延失治者，以不思乳食，面色少华，肢倦乏力，形体偏瘦为辨证依据。若迁延不愈，气血耗损，形体羸瘦，则应按疳证辨治。

　　治法　健脾益气，佐以助运。

　　方药　异功散加味。

　　(3)脾胃阴虚

　　症状　不思进食，食少饮多，皮肤失润，大便偏干，小便短黄，甚或烦躁少寐，手足心热，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。

　　证候分析　本证见于温热病后或素体阴虚，或嗜食辛辣伤阴者，以食少饮多、大便偏干、舌红少苔为特征。

　　治法　滋脾养胃，佐以助运。

　　方药　养胃增液汤加减。

　　2.其他疗法

　　(1)推拿疗法：

　　(2)中药外治法：

　　【习题】

　　患儿，2岁。体重11Kg，自入秋以来食欲不振，食而不化，面色少华，倦怠乏力，大便偏稀，夹有不消化食物。最可能的诊断是(　)

　　A.厌食

　　B.积滞

　　C.疳证

　　D.疰夏

　　E.泄泻

　　『正确答案』A

　　一、急惊风的中西医病因

　　本病中医称“惊风”，或“抽风”，是小儿时期常见的一种以抽搐伴神昏为特征的疾病。惊风有急惊风与慢惊风之分。凡起病急暴，属阳属实者，统称急惊风。外感六淫时邪皆能致惊。时邪由表入里，郁而化热化火，火盛生痰，痰盛生风，热极生风，而致惊风发作。

　　西医按发热的有无分热性惊厥和无热惊厥，热性惊厥主要是感染所致，无热惊厥多为产伤、颅脑外伤、颅内占位性病变。

　　二、急惊风的临床表现

　　突然起病，意识丧失，手握拳，头向后仰，眼球固定，两目发直，眼露白睛，口吐白沫。

　　三、急惊风的鉴别诊断

　　急惊风应与痫证鉴别。痫证发作时亦有筋脉拘急、四肢抽搐、昏迷，常有反复发作史、家族史，发作后可如常人、不伴发热。脑电图常有特异性癫痫波形。

　　四、急惊风中医四证八候

　　四证：惊、风、痰、热。惊，指昏谵惊叫、恐惧不安;风，指牙关紧闭、口角牵引、窜视搐搦、项背反张;痰，指痰涎壅盛、深度昏迷或痰鸣如锯;热，指高热谵妄、唇颊掀红、二便秘涩、烦渴饮冷。

　　八候：搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视。搐，指肘臂伸缩;搦，指十指开合;掣，指势如相扑;颤，指手足头身动摇;反，指身向后仰;引，指臂若开弓;窜，指两目发直;视，指眼露白睛而不灵活。

　　五、急惊风的辨证论治

　　1.感受风邪

　　症状　发热，头痛，咳嗽，咽红，鼻塞流涕，烦躁不安，突然痉厥昏迷，热退后抽痉自止。舌红，苔薄黄，脉浮数。

　　证候分析　风邪郁而化热，热扰心肝二经，则见神昏、抽搐。本证以风热表证伴一过性神昏抽搐为辨证要点。

　　治法　疏风清热，熄风定惊。

　　方药　银翘散加减。

　　2.温热疫毒

　　(1)邪陷心肝

　　症状　在原发温热疾病基础上，出现高热不退，头痛项强，恶心呕吐，突然肢体抽搐，神志昏迷，面色发青，甚则肢冷脉伏，烦躁口渴，舌红，苔黄腻，脉数。

　　证候分析　本证多见于原发温热疾病(中毒性肺炎、流行性腮腺炎等)，温热之邪炽盛，内陷心肝，心神被扰，肝风内动，则见神昏、抽搐。

　　治法　平肝熄风。清心开窍。

　　方药　羚角钩藤汤合紫雪丹加减。

　　(2)气营两燔

　　症状　病来急骤，高热，狂躁不安，剧烈头痛，神昏谵妄，抽痉，颈项强直，口渴，舌质深红或红绛，苔黄燥，脉数。

　　证候分析　本证多见于夏至之后，春温伏毒或暑热疫毒之邪所致。邪热炽盛，内陷厥阴，故见高热，剧烈头痛，恶心呕吐，神昏，反复抽搐。

　　治法　清气凉营，熄风开窍。

　　方药　清瘟败毒饮加减。

　　(3)湿热疫毒

　　症状　持续高热，神志昏迷，谵妄烦躁，反复抽搐，腹痛拒按，呕吐，大便黏腻或夹脓血，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　证候分析　本证多见于夏秋之季，感受湿热疫毒之邪所致邪热内迫血络，陷于心肝，见大便脓血，神昏抽搐。本证以高热、神昏抽搐、下痢赤白脓血为辨证要点。

　　治法　清热化湿，解毒熄风。

　　方药　黄连解毒汤加减。

　　(4)暴受惊恐

　　症状　暴受惊恐后突然抽痉，惊惕不安，惊叫急啼，甚则神志不清，四肢厥冷，大便色青，苔薄白，脉乱不齐。

　　证候分析　本证由于小儿元气不足，神气怯弱，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下，则见神昏抽搐或惊惕不安，大便色青。

　　治法　镇惊安神，平肝熄风。

　　方药　琥珀抱龙丸加减。

　　六、急惊风的急救处理

　　1.一般处理　患儿侧卧，解开衣领，清除口、鼻、咽分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息。上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤。

　　2.控制惊厥

　　(1)针刺法：取人中、合谷、内关、中冲、十宣。

　　(2)选用止惊药物：首选安定类药物，安定每次0.2～0.3mg/kg，最大剂量不超过10mg，直接静脉注射，速度为每分钟1mg，用后5分钟内生效。必要时15分钟后重复1次。水合氯醛：每次50～60mg/kg。苯巴比妥钠：每次8～10mg/kg。氯丙嗪：每次1～2mg/kg。

　　习题

　　1、患儿，女，6岁。喷嚏、流涕、低热，20小时内抽搐3次，缓解期神志清楚，脑脊液正常，既往有反复高热惊厥史。应首先考虑的诊断( )

　　A.复杂型高热惊厥

　　B.简单型高热惊厥

　　C.化脓性脑膜炎

　　D.结核性脑膜炎

　　E.隐球菌性脑炎

　　【正确答案】：A

　　2、患儿，女，4岁。.高热持续3天，神昏谵语，突然颈项强直，两目上视，口吐白沫，手足抽动，四肢厥冷。其宜选方剂是( )

　　A.镇惊丸

　　B.清营汤

　　C.清瘟败毒饮

　　D.羚角钩藤汤

　　E.犀角地黄汤

　　【正确答案】：D

　　3、患儿，男，2岁。流涕，喷嚏，咳嗽1天，次日高热，于体温骤升时突发惊厥，查体温40℃，咽喉红赤，苔薄黄，指纹浮紫于气关。其证型是( )

　　A.风热致惊

　　B.暑邪致惊

　　C.温邪内陷

　　D.温邪蕴积

　　E.邪陷厥阴

　　【正确答案】：A

　　4、患儿，男，7岁。突然高热，不省人事，抽搐不已，大便化验见脓球成堆，大便腥臭异常，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数。其证型是( )

　　A.毒邪内闭

　　B.温邪内陷

　　C.痰食惊风

　　D.风热致惊

　　E.肝阳上亢

　　【正确答案】：A

　　5、患儿，男，3岁。初起纳呆，呕恶痰多，腹痛便秘，继之发热，骤然神昏惊厥，痰声辘辘。宜选方( )

　　A.紫雪丹

　　B.藿香正气丸

　　C.香连丸

　　D.保和丸合玉枢丹

　　E.玉枢丹合六神丸

　　【正确答案】：D

　　6、患儿，女，2岁。素不欲食，强迫进食则脘腹胀满，面色少华，大便不畅。应首先考虑的证型是( )

　　A.脾失健运

　　B.脾胃气滞

　　C.脾虚夹积

　　D.胃失和降

　　E.肝郁脾虚

　　【正确答案】：A