2017中西医结合执业医师考试_儿科学：第十四单元小儿危重症的处理

　　第十四单元　小儿危重症的处理

　　细目一：心搏呼吸骤停与心肺复苏术

　　【心搏呼吸骤停的病因】

　　麻醉意外、颅脑或胸部外伤、严重缺氧、心肌病、心肌炎、先天性心脏病、循环系统状态不稳定，如失血性休克、心力衰竭、严重低血压、严重心律失常以及各种意外损伤等都可导致心脏骤停。

　　【心搏呼吸骤停的临床表现及诊断】

　　1.临床表现

　　(1)突然昏迷：可在心搏停跳8～12秒后出现，可有一过性抽搐。

　　(2)大动脉搏动消失：颈动脉、股动脉、肱动脉搏动消失，血压测不出。年幼儿可直接触摸心尖部确定有无心跳。

　　(3)心音消失或心跳过缓：心音消失或年长儿心率低于30次/分，新生儿低于60次/分，初生新生儿低于100次/分，均需施行心脏按压。

　　(4)瞳孔扩大：心脏停搏30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失，瞳孔大小可反映脑细胞功能受损程度。

　　(5)呼吸停止或严重呼吸困难：面色灰暗或紫绀，应注意呼吸过于浅弱、缓慢或呈倒吸气样时，不能进行有效气体交换所造成的病理生理改变与呼吸停止相同。

　　(6)心电图：表现为：①心搏徐缓;②室性心动过速;③心室纤颤;④心室停搏。

　　(7)眼底变化：眼底血管血流缓慢或停滞，血细胞聚集呈点彩样改变。提示脑血流已中断，脑细胞即将死亡。

　　2.诊断

　　前两项即可诊断心搏呼吸骤停，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免贻误抢救时机。

　　【心肺复苏的步骤】

　　心肺复苏应同步进行，不可偏废。同时，迅速建立静脉输液通道，必要时经皮内颈静脉插管输注抢救药物，专人进行心脏监护。

　　抢救措施归结为八点：A(airway)，通畅气道;B(breathing)，人工呼吸;C(circulation)，心脏按压，建立人工循环;D(drugs)，复苏药物应用;E(ECG)，心电图监护;F(defibrillation)，消除心室纤颤;G(good recordkeeping)，良好的记录;H(hypothennia)，低温。

　　细目二：感染性休克

　　【感染性休克的常见病因】

　　多种病原微生物的感染均可引起感染性休克。其中以细菌感染多见。革兰氏阴性菌约占1/3—1/2，如痢疾杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷白菌属等;革兰氏阳性菌常见的有：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。近年来，由于广谱抗菌素的大量应用，耐药致病微生物所致感染性休克发生率上升。

　　【感染性休克的临床表现及诊断】

　　1.临床表现

　　(1)休克早期(代偿期)：以脏器低灌注为主要表现。神志清楚，烦躁不安或萎靡不振，面色苍白，肢端发凉，呼吸加快，心率增快，血压正常或稍偏低，脉压差变小，实验室检查可出现高乳酸血症和低氧血症。

　　(2)休克中期(失代偿期)：主要表现为低血压和酸中毒。意识模糊，嗜睡，面色青灰，四肢厥冷，肛指温差>6℃，唇绀，毛细血管再充盈时间>3秒。血压下降，呼吸表浅且快，心率快，心音低钝，尿少甚则无尿。此期可出现各脏器功能不全。

　　(3)休克晚期(不可逆期)：患儿表现为血压明显下降，心音极度低钝，常合并多脏器功能衰竭，常规抗休克治疗难以纠正。

　　2.诊断

　　对易于并发休克的一些感染性疾病患者应给予足够的警惕和实施持续动态的监测。患儿出现急性神志改变、少尿、高乳酸血症和低氧血症，常是休克的早期表现，难于解释的过度通气、心动过速和面色苍白是发生休克的先兆。肢端凉而发绀，肛指温差加大，毛细血管再充盈时间>3秒，代谢性酸中毒，血压下降，脉搏细弱，呼吸浅促甚至节律不整是休克失代偿的体征。

　　【感染性休克的治疗原则】

　　治疗原则为积极控制感染和抗休克治疗。早期休克患儿应立即鼻导管或面罩给氧。

　　1.控制感染　根据病因及致病菌种类选用抗生素。原则是：早用、足量、有针对性地联合用药。宜以静脉分次给药。首次用量加倍。为保持一定的血药浓度，给药速度不宜太慢，一次量可在15～60分钟内滴入，根据抗生素种类和病人肾功能情况，可每隔6～8小时给药1次。疗程应较足。

　　2.扩充循环血量分3段进行

　　(1)快速输液扩容阶段：补液量按10～20mL/kg，总量不超过每次300mL，液体种类目前多认为以2：1等张含钠液最理想，胶体液以低分子右旋糖酐使用最普及，本阶段输液速度为30～60分钟内静脉推注或快速滴注。

　　(2)继续输液阶段：经首批快速输液后，继用1/2～2/3张含钠液静脉滴注，按30～50mL/kg计算，分批于前8小时内输入，直至休克基本纠正为止。若酸中毒较重，则以1.4%碳酸氢钠液提高二氧化碳结合力3～5mmoL/L。患儿有尿后宜输入0.15%氯化钾(100mg/kg)。对有佝偻病或手足搐搦症婴儿，在输入碱液后应补充10%葡萄糖酸钙5～10mL，加入10%葡萄糖液30～50mL静滴。

　　(3)维持输液阶段：休克基本纠正时，患儿面色转红，四肢温暖，尿量正常，脉搏及心音充实有力，血压稳定回升，此时继用1/5张含钠维持液(钠液1份，10%葡萄糖4份)。

　　3.纠正酸中毒　感染性休克90%伴有代谢性酸中毒。儿科常用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠液。

　　4.调整微血管舒缩功能　血管活性药物的应用原则是：剂量小、不单用、及早停。在扩容、纠酸、强心、抗呼吸衰竭等措施下合用血管活性药物，方能收到满意效果。

　　(1)抗胆碱药：有阿托品、东莨若碱、山莨菪碱(654-2)，可阻滞胆碱受体，拮抗乙酰胆碱，使血管扩张。目前我国将654-2作为调整血管紧张度的首选药推荐。(2)α-受体阻断药：本类药物包括酚妥拉明和苯苄胺。酚妥拉明适用于低排高阻型而血容量已充分补充的休克患者，本药作用迅速，维持时间较短，便于调节剂量。更有增强心肌收缩力，增加心排血量的作用。

　　(3)β-受体兴奋剂：有异丙肾上腺素、多巴胺。前者扩张全身血管，后者选择性扩张心肾脑血管，均有增强心肌收缩力、增加心排血量的作用，并可使外周阻力降低，改善内脏血管灌流，增加尿量。适用于血容量已补足、外周阻力高，心输出量仍低的患者。

　　(4)α-受体兴奋剂：为血管收缩药，有去甲肾上腺素和间羟胺。

　　5.保护重要脏器

　　(1)除及时使用洋地黄制剂强心外，非甙类药多巴胺、多巴酚丁胺具有正性肌力作用，在抗休克和纠正心衰方面疗效良好。高血糖素可改善心脏微循环，减少无氧代谢，改善肝功能，降低血乳酸水平。极化液(GIK)可保护细胞膜，提高心肌能量，增加心输出量，改善心功能。

　　(2)宜在尽可能不影响循环的条件下改善通气和换气，提高PaO2，防治C02蓄积。

　　6.抗介质治疗　旨在阻止毒性介质产生或拮抗其作用，减少自身损伤。①糖皮质激素使用原则是：应用早、剂量大、疗程短，使用超生理剂量对缺氧细胞有保护作用，且能中和毒素，降低周围血管阻力，改善微循环。目前主张用地塞米松或甲基强的松龙。②纳络酮为特异性鸦片样物质受体拮抗剂，能有效地提高重型休克的血压，恢复意识及尿量。

　　【休克的中医辨证分型】

　　1.热毒内闭

　　症状　高热，烦躁，或精神萎靡，甚则神志昏迷，强直抽搐，喉中痰鸣，胸腹灼热，面色苍白，手足厥冷，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉细数。

　　治法　清热解毒，通腑开窍。

　　方药　清瘟败毒饮合小承气汤加减。

　　2.气阴亏竭

　　症状　神志不清，面色苍白，呼吸促而弱，皮肤干燥，尿少口干，四肢厥冷，唇舌干绛，苔少而干，脉细数而无力。

　　治法　益气养阴，救逆固脱。

　　方药　生脉散加减。

　　3.阴竭阳脱

　　症状　神志不清，面色青灰，皮肤紫花或大片瘀斑，皮肤湿冷，四肢冰凉过肘膝，汗出如油，呼吸不整，体温不升，唇紫发青，苔白滑，脉微欲绝，指纹淡隐。

　　治法　益气回阳，救逆固脱。

　　方药　参附汤或参附龙牡救逆汤加减。

　　习题

　　1、心肺复苏的药物治疗中首选的药物是( )

　　A.肾上腺素

　　B.碳酸氢钠

　　C.阿托品

　　D.葡萄糖

　　E.钙剂

　　【正确答案】：A

　　2、下列哪项不是心脏呼吸骤停的临床表现( )

　　A.突然昏迷

　　B.大动脉搏动消失

　　C.心音消失或心跳过缓

　　D.瞳孔扩大

　　E.忽然失语

　　【正确答案】：E