2017中西医结合执业医师考试_儿科学：第十一单元营养性疾病

　　第十一单元　营养性疾病

　　细目一：蛋白质—能量营养不良

　　一、营养不良的中西医病因、临床表现及分度

　　1.中医病因　先天禀赋不足，喂养不当，或其他疾病影响。脾胃受纳腐熟运化的功能失调，气血津液化生不足造成生长发育不良，进而累及他脏所致。

　　2.西医病因　多为供给不足、喂养不当及不良的饮食习惯，或因消化功能异常、低体重儿、早产或官内感染及先天代谢缺陷等所致。

　　3.临床表现及分度

　　(1)临床表现

　　①消瘦型营养不良：多见于1岁以内婴儿。其最早出现的症状是体重不增，继则体重下降，病程持久时身高也会低于正常，同时智力发育受到影响。皮下脂肪减少，肌肉发育不良;精神萎靡，对外界刺激反应差;体温偏低，心率缓慢，心音低钝;食欲低下，腹泻与便秘交替出现。

　　②水肿型营养不良：又称恶性营养不良病，常见于1～3岁幼儿。凹陷性水肿为本病的重要表现。

　　(2)目前常用的分型和分度(均值离差法)

　　①体重低下(underweight)：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。

　　②生长迟缓(stunting)：其身长(高)低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

　　③消瘦(wasting)：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均值减3个标准差为中度;低于均值减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。

　　二、营养不良的中西医病机

　　1.中医病机　主要病变部位在脾胃，可涉及五脏。脾胃失和，则气血不足，津液亏耗，全身肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养，日久形成疳证。疳证的基本病机是脾胃受损，津液消亡。

　　2.西医病机　因母乳不足而未及时添加其他乳品;或人工喂养调配不当;或母乳喂养时间过长未及时添加辅食、骤然停奶;或长期以淀粉类食品为主，以及不良饮食习惯(如偏食、挑食、零食过多)等均可导致长期摄入不足而发病。

　　三、营养不良的中西医治疗

　　1.中医治疗　应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法，一般疳气阶段，表现为形体略瘦，脾胃失和，以和为主;疳积表现为明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，脾虚积滞内停，则以消为主，或消补兼施;干疳阶段极度消瘦，精神萎靡，脾胃虚损，气血两败，以补为要。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之。

　　2.西医治疗　西医采取祛除病因，调整饮食，补充营养物质，改善消化功能和积极治疗并发症等综合治疗措施。

　　细目二：维生素D缺乏性佝偻病、维生紊D缺乏性手足搐搦症

　　【维生素D缺乏性佝偻病的病因】

　　西医认为本病病因是维生素D摄入不足、光照不足、生长过快，以及疾病或药物的作用造成肝。肾损害，使维生素D的羟化远程发生障碍。

　　【维生素D缺乏性佝偻病的临床表现】

　　根据临床症状、血液生化及X线检查，本病可分为四期。

　　1.活动早期、(初期)常自2～3个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。X线骨骼检查多正常或仅有钙化线轻度模糊。血清总钙正常值降低或正常，钙、磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多已有增高。

　　2.活动期(激期)主要出现骨骼病变，此外还有肌肉关节及神经系统改变。

　　(1)骨骼表现：①头部：颅骨软化，多见于3～6个月婴儿;方颅，多见于5～9个月以上小儿;前囟迟闭，甚至迟至2～3岁;乳牙萌迟，可迟至10个月，甚至1岁多方可出牙;②胸廓：肋骨串珠，以第7～10肋为明显;郝氏沟;重症佝偻病肋骨软化;鸡胸或漏斗胸;⑧四肢：手、脚镯，多见于6个月以后的小儿;腿的畸形;脊柱通常为后凸畸形。

　　(2)肌肉松弛，肌力减弱，条件反射形成缓慢，贫血及肝脾肿大。

　　(3)血钙可稍低，血磷下降明显，钙、磷乘积大多低于30。碱性磷酸酶明显增加，为活动期重要指标。

　　(4)X线改变：常规摄腕部正面片，长骨骨骺软骨带明显增宽，临时钙化带模糊不清，毛刷样。

　　3.恢复期　经治疗后症状改善，体征减轻，骨骺重现临时钙化带。碱性磷酸酶一般1个月至1个半月达正常水平，血钙、磷乘积又可达到40。

　　4.后遗症期　症状消失，骨骼改变不再进展，X线及血生化恢复正常水平，骨骺畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。见于大于2岁以后儿童。

　　【维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现】

　　主要表现为惊厥、手足搐搦和喉痉挛

　　1.症状

　　(1)惊厥：婴儿期最常见。突然四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，持续几秒钟至数分钟，甚或更长，数日一次，或一日数次。

　　(2)手足搐搦：多见于2岁以上小儿。手腕屈曲，手指伸直，掌指关节屈向掌心，拇指内收。足踝伸直，足趾强直不屈，足底略弯，酷似芭蕾舞者足。

　　(3)喉痉挛：多见于2岁以下婴幼儿。喉部肌肉及声门突发痉挛，致吸气时喉鸣、呼吸困难。

　　2.体征

　　(1)佛斯特征：即面神经症。以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部，引起口角及眼睑抽动，即为阳性。

　　(2)罗斯特征：即腓反射。以叩诊锤骤击下外侧腓骨小头上腓神经处，如同侧足向外侧收缩，即为阳性。

　　(3)陶瑟征：即人工手痉挛症。以血压计袖带包裹上臂，使血压表的压力维持在收缩压和舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛，即为阳性。

　　【维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断】

　　1.维生素D缺乏性佝偻病　根据临床症状、体征、x线骨骼改变、血生化检查，结合年龄、季节、生活环境及喂养史，佝偻病诊断不难。碱性磷酸酶增高早于骨骼改变，有助于早期诊断。血液中1，25-二羟胆骨化醇或血清中25-羟胆骨化醇常在活动早期已降低，对早期诊断常比其他检查更灵敏可靠。

　　2.维生素D缺乏性手足搐搦症　根据年龄、季节、诱因、典型临床表现及不发作时可诱发神经肌肉兴奋的体征，可作诊断。必要时可查血钙，常低于2mmol/L(8mg/dL)，或钙离子低于1.0mmol/L(4mg/dL)。

　　【维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断】

　　1.维生素D缺乏性佝偻病鉴别诊断

　　(1)甲状腺功能低下：出生后2～3个月即出现甲状腺功能不足表现，如生长发育迟缓、出牙延迟，前囟宽大闭合延迟，但患儿智力低下，有特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常，x线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。血清TSH测定可资鉴别。

　　(2)软骨营养不良：头大、前额突出、长骨骺端膨出、肋骨串珠、腹隆等与佝偻病相似，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸，血清钙、磷正常。

　　(3)远端肾小管性酸中毒：可出现佝偻病表现，但患儿畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，排碱性尿(尿pH>6)，血钙、磷、钾均低，血氯高，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本病。

　　(4)肾性佝偻病：因先天或后天原因引起慢性肾功能障碍所致。钙、磷代谢失调，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病表现。

　　2.维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断及鉴别诊断

　　(1)低血糖症：常发生于清晨空腹时。有进食不足或腹泻史。血糖测定低于2.2mmol/L(40mg/dL)。口服或静脉注射葡萄糖液后立即恢复。

　　(2)低血镁症：多见于人工喂养儿，常发生于新生儿或幼婴。有肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，或有长期腹泻史。血镁常低于0.58mmol/L(1.4mg/dL)。注射或口服镁剂后可控制症状。

　　(3)婴儿痉挛症：1岁以内起病。常呈突然发作，头及躯干、上肢均前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，作点头状抽搐，智力多受影响，脑电图呈特有的高峰节律紊乱。

　　(4)颅内感染：大多伴有发热和感染中毒症状，常有颅内压增高体征及脑脊液改变。

　　(5)先天性喉喘鸣：生后即出现间歇性或持续性喉喘鸣，吸气时明显，数月方愈。

　　(6)急性喉炎所致的喉梗塞：多有感染症状和体征，犬吠样咳嗽，声音嘶哑。

　　【维生素D缺乏性佝偻病的治疗】

　　1.补充维生素D

　　2.补充钙剂

　　3.整形治疗下肢严重畸形至4岁后尚未自行纠正者，可考虑手术矫正。

　　【维生素D缺乏性手足搐搦症的急救处理】

　　1.止惊　可用10%的水合氯醛每次40～50mg/kg，保留灌肠;或地西泮肌肉或静脉注射，每次0.1～0.3mg/kg;或配合中医针灸治疗。

　　2.吸氧　可加压给氧。

　　3.通畅气道　喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，以保证呼吸道通畅，必要时行气管插管。

　　【维生素D缺乏性佝偻病的预防】

　　1.首先注意孕妇及乳母的饮食及多晒太阳。

　　2.小儿坚持户外活动，多晒太阳。

　　3.足月新生儿，出生1月左右可给维生素D治疗，早产儿，双胎儿可适当提前。

　　习题

　　1、患儿，男，4个月。生后牛乳喂养，突起惊厥3～5次，每次发作约半分钟，经检查确诊为婴儿手足搐搦症。患儿在急诊室中又出现全身性抽搐。合理的急诊措施是( )

　　A.20%甘露醇静脉推入

　　B.25%葡萄糖静脉推入

　　C.10%葡萄糖酸钙5～10mL稀释后静脉缓注

　　D.维生素D 240万IU肌肉注射

　　E.苯巴比妥钠肌注或水合氯醛灌肠

　　【正确答案】：E

　　2、患儿，女，6个月。生后牛乳喂养，极少抱出户外，突起惊厥5～6次，抽搐后纳乳好，体查：体温正常，精神好，前囟平而宽大，有颅骨软化，其他未见异常。周围血白细胞总数8.0×109/L，中性粒细胸56%，淋巴细胞44%。应首先考虑的诊断是( )

　　A.婴儿手足搐搦症

　　B.高热惊厥

　　C.低血糖症

　　D.结核性脑膜炎

　　E.化脓性脑膜炎

　　【正确答案】：A

　　3、患儿，女，l岁。多汗夜。烦躁不安数日，现筋骨萎弱，立迟行迟，肋串明显，鸡胸，面色不华，全身乏力，舌淡苔白，指纹淡。查：血钙磷乘积明显降低，碱性磷酸酶明显增高。其病证诊断应是( )

　　A.佝偻病活动早期，脾虚气弱型

　　B.佝偻病活动早期，肾精亏损型

　　C.佝偻病活动期，肾精亏损型

　　D.佝偻病活动期，肾虚骨弱型

　　E.佝偻病后遗症期，肾虚骨弱型

　　【正确答案】：D

　　4、患儿，女，6个月。多汗夜惊，烦躁不安，面色不华，纳呆便溏，枕秃，舌淡苔白，指纹淡，查：血钙磷乘积稍低，碱性磷酸酶增高。其病证诊断应为( )

　　A.佝偻病初期，肺脾气虚型

　　B.佝偻病激期，肺脾气虚型

　　C.佝偻病激期，脾虚肝旺型

　　D.佝偻病激期，肾精亏损型

　　E.佝偻病初期，脾虚肝旺型

　　【正确答案】：A

　　5、患儿，女，l岁。夜间烦吵，多汗数月，体查：前囟2×2cm，方颅，肋串珠明显。血钙磷乘积下降，碱性磷酸酶升高。应诊断为( )

　　A.佝偻病活动初期

　　B.佝偻病激期

　　C.佝偻病恢复期

　　D.佝偻病后遗症期

　　E.健康儿

　　【正确答案】：B