2017中西医结合执业医师考试_中西医结合儿科学：第六单元泌尿系统疾病

　　第六单元 泌尿系统疾病

　　尿路感染

　　一、诊断要点：

　　(一)病史

　　1、急性尿路感染(指导病程在6个月以内)

　　(1)新生儿期：发热、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、惊厥、嗜睡，有时可出现黄疸，尿道刺激症多不明显。

　　(2)婴儿期：发热，可有腹、排尿时哭啼，尿布有味，顽固性尿布疹，尿路刺激症状随年龄增长而明显

　　(3)儿童期：下尿路多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，而全身症状不明显，上尿路感染时全身症状明显：为发热、塞战、全身不适，可伴腰痛和肾区叩击痛，同时伴尿路刺激症状，部分患儿可有血尿，少量蛋白尿，水肿不明显，严重者可影响肾功能。

　　2、慢性尿路感染：指病程持续半年以上者，症状轻重不等，可以无明显症状直至肾功能衰竭。反复发作可表现为间歇性发热，腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等，尿路刺激症状可无，或间歇出现脓尿或细菌尿，B超或静脉肾盂造影，部分病例可有尿路畸形，膀胱输尿管返流或瘢痕肾。

　　3、无症状菌尿：指临床无症状，尿细菌定量培养菌落数>105/ml的细菌尿。

　　(二)辅助检查

　　1、尿常规：取清晨中段尿镜检，白细胞每高倍视野超过5个或成堆，离心尿>10个/高倍视野，红细胞增多程度不等，尿蛋白稍增多，24小时定量<1—2g。

　　2、尿培养及菌落计数：每毫升尿液中菌落计数>10万可确诊，

　　3、尿直接涂片找细菌：无条件做细菌培养时，可将一滴新鲜尿液置玻璃片上烘干后，染色找细菌，在油镜下找到细菌，说明可能有尿路感染。

　　4、X线检查：病程迁延不愈或反复发作者，应用腹部平片及静脉肾盂造影或膀胱镜检查，以排除先天性尿路畸形、结石、结核、肿瘤、梗阻及膀胱输尿管返流，肾孟积水等。

　　二、治疗原则：

　　(一)卧床休息、多饮水、勤排尿。

　　(二)抗菌药物：

　　l、磺胺药：磺胺甲基异恶唑(SMZ)每日0.05g/kg分2次服，与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用即复方新诺明，疗效增强。

　　2、呋喃坦丁：每日5--7mg/kg，分3--4次口服。

　　3、根据尿培养细菌种类及药敏而选用，慢性者用联合治疗或轮换治疗。新一代先锋霉素和喹诺酮类(如氟哌酸等)对治疗耐药菌所致之尿感及复杂性感染颇为有效。氟哌酸的抗菌谱广，对其它抗菌药有多重耐药性的致病菌，氟哌酸几乎常有效。每日10--15mg/kg，分三次口服。

　　(三)疗程：急性尿路感染服药疗程7一10天，重症10--14天。

　　急性肾小球肾炎

　　一、诊断要点：

　　(一)病史及体格检查：

　　1、多见于3岁以上小儿，发病前1—3周多有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热、脓皮病及淋巴结炎等感染病史。

　　2、一般病例表现如下：

　　(1)浮肿：轻一中度，呈紧张性。

　　(2)少尿与血尿：日尿量婴幼儿<200ml/m2，学龄前<300ml/m2，学龄期<400ml/m2为少尿。血尿可为肉眼血尿或镜下血尿。

　　(3)高血压：学龄前>120/80mmHg，学龄期>130/90 mmHg。

　　3、严重病例，起病1周内可表现下列任何—种主要并发症：

　　(1)循环充血及心力衰竭：呼吸急促，烦躁不安，肺底中水泡音，心率增快，奔马律，肝脏迅速增大。

　　(2)高血压脑病：头痛、视力障碍、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽痉、昏迷、血压明显升高。

　　(3)急性肾功能不全：少尿或无尿(日尿量<50ml)氮质血症，高血钾和代谢性酸中毒等。

　　(二)辅助检查

　　1、尿常规：有红细胞，管型和蛋白质。

　　2、肾功能检查：血尿素氮和肌酐呈不同程度增高。

　　3、血沉增快，2--3个月恢复正常。

　　4、ASO增高，一般3--6个月恢复正常。

　　5、血清补体C3下降，多于4---8周恢复正常。

　　6、爱迪氏计数(12小时计数)多在半年左右恢复正常。

　　7、胸部X线检查：可见肺门阴影增宽，模糊及心影增大，提示肾炎合并循环充血。

　　8、肝功能检查。

　　二、治疗原则：

　　(一)休息：起病l—2周内应卧床休息。

　　(二)饮食：低盐、低蛋白质，高糖饮食。高血压心衰、水肿甚者忌盐。

　　(三)抗菌素：一般用青霉素7—10天，对青霉素过敏者可用红霉素，有明显感染病灶者可延长疗程或改用其他抗菌素。禁用对肾脏有损害的药物，如磺胺类、庆大霉素等。

　　(四)对症治疗

　　1、利尿：双氢克尿塞每日2--3mg/kg，分2--3次口服，必要时用速尿每次1—2mg/kg和利尿酸钠每次1mg/kg。

　　2、降压：首选硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服、每日0.25--0.5mg/Kg，最大不超过1mg/kg·日，分3—4次。利血平首次0.07mg/kg，口服或肌注，最大剂量不超过1.5—2mg，首剂后可继续按每日0.02mg/kg，分2--3次口服。利血平忌与氯丙嗪同用，以免发生帕金森氏综合征症状。单用利血平效果不显时，可加用肼苯哒嗪，肌注剂量为每次0.1mg/kg，口服剂量为1—5mg/kg。

　　3、高血压脑病

　　(1)积极控制血压，除上述降压药物外，立即用硝普钠5—10mg溶于10%G·S100ml中，开始按1μg/kg·min静滴，严密监测血压，随时调整滴速，每分钟不宜>8μg/kg。通常1—5分钟内可使血压降至正常。注意贮药针筒及输液吊瓶均须黑纸覆盖;用前临时配制液体。放置4—8小时的药液应废弃。还可用50%硫酸镁每次0.1mg/kg，甲基多巴每日10mg/kg分次服。

　　(2)脱水剂：20%甘露醇每次1--2g/kg，于半小至1小时内快速静滴，4小时后给50%GS40—60ml静注。

　　(3)止痉：烦躁或抽搐时可肌注鲁米那钠每次5—8mg/kg(无尿者不用或用较小剂量)，亦可用水合氯醛每次50--60mg/kg，保留灌肠或安定每次0.1—0.3mg/kg，肌注或静注。

　　4、循环充血和心力衰竭。

　　(1)绝对卧床休息，取半卧位，氧气吸人。

　　(2)以利尿为主用强利尿剂，如速尿静脉或肌注，严格限制水、钠摄人，镇静。

　　(3)必要时可用西地兰，首剂2岁前0.03—0.04mg/kg，2岁后0.02—0.03mg/kg，标出总量后，由静脉注入1/2，余1/2分2次，隔4--6小时一次，如需维持疗效可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。

　　5、急性肾功能不全(见急性肾功能衰竭)

　　(1)早期静脉滴注甘露醇每次0.5g/kg，或速尿每次l—4mg/kg。

　　(2)限制补液量。

　　(3)纠正酸中毒及高血钾用5%碳酸氢钠，葡萄糖胰岛素，葡萄糖酸钙。

　　(4)准备透析。

　　附：其他类型肾炎诊断依据

　　一、急进性肾炎：

　　(一)年长儿多见，发病急。

　　(二)明显蛋白尿、血尿、红细胞管型尿、高血压、水肿，并有持续性少尿或无尿及进行性肾功能损害，或肾功能急剧损害而出现尿毒症。

　　(三)C3、C4正常，血中可发现抗肾小球基底膜抗体。肾活检可见有广泛性上皮细胞增殖及新月体形成。