2017中西医执业医师_中西医结合儿科学章节复习：第四单元循环系统疾病_第2页

　　细目二：充血性心力衰竭

　　西医病因 心力衰竭1岁以内发病率最高。

　　二、充血性心衰的临床表现

　　心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状。

　　年长儿心衰的症状与成人相似，主要表现为乏力、多汗、心慌、劳累后气急、咳嗽、腹部胀痛、食欲减退。安静时可出现心率加快，呼吸浅表、频率增加。

　　右心衰竭时以体循环淤血为主，可见肝脏肿大并有压痛，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性，面部、足背水肿，严重者可有胸水、腹水及心包积液。

　　左心衰竭为主者可见肺循环淤血表现，如呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、咯吐粉红色泡沫痰、紫绀、肺底部可闻及湿啰音等。心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，常可闻及心尖部第一心音减低和奔马律。

　　婴幼儿心衰较难区分左心衰竭及右心衰竭，常见的症状与体征为呼吸快速、表浅、频率可达50～100次/分，同时可伴有喂养困难、生长发育落后、哭声低弱、烦躁多汗，颜面、眼睑浮肿甚则鼻唇三角区青紫，肺部常可闻及干啰音或哮鸣音;心脏扩大;奔马律;肝脏肿;尿量减少。

　　三、充血性心衰的诊断

　　1.诊断 心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及X线片和超声心动图等辅助检查作出诊断。

　　(1)安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释者。

　　(2)呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。

　　(3)肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移等原因解释者。(肝进行性增大)

　　(4)心音明显低钝，或出现奔马律。

　　(5)突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病来解释。

　　(6)尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏症等原因造成的。

　　四、充血性心衰的西医治疗及中医辨证施治

　　1.西医治疗

　　(1)病因治疗：根据不同病因，及时治疗原发病。

　　(2)一般治疗：休息、防止躁动，避免便秘及排便用力，必要时用镇静剂;采取半卧位，供给湿化氧，急性心力衰竭或严重浮肿者，应限制液体入量及食盐，大约每日液体入量为1200mL/㎡体表面积或50～60mL/kg，钠盐应减少到每日0.5～1g;及时纠正酸中毒、低血糖、低血钙，尤其是新生儿期。

　　(3)选用毛花甙丙或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4～6小时给予，多数患儿在8～12小时内达到洋地黄化;能口服的患者开始即可给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分两次，每隔6～8小时给予;②维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量。维持量的疗程视病情而定，急性肾炎合并心衰者往往不需要维持量或仅需短期应用;③了解洋地黄使用注意事项及防止过量中毒，用药过程中应注意补充钾盐。

　　(4)利尿剂：儿科最常用的快速利尿剂为呋塞米(速尿)或依他尼酸(利尿酸)，首剂可应用静脉注射，以后改用口服维持，需长期应用利尿剂的患者宜选用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)或氯噻嗪，并可合并应用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶较为合适，长期服用利尿剂的患者应测定血清钾、钠、氯等离子的浓度，以防电解质紊乱。

　　(5)血管扩张剂：常用药物有：①卡托普利(巯甲丙脯酸)：剂量为每日0.4～0.5mg/kg，分2～4次口服，首剂0.5mg/kg，以后根据病情逐渐加量;②依那普利(苯脂丙脯酸)：剂量为每日0.05～0.1mg/kg，一次口服;③硝普钠：剂量为每分钟0.2μg/kg，以5%葡萄糖稀释后静脉点滴，以后每隔5分钟，可每分钟增加0.1～0.2μ/kg，直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟3～5μg/kg。如血压过低应立即停药;④酚妥拉明(苄胺唑啉)：剂量为每分钟2～6μg/kg，以5%葡萄糖稀释后静滴。

　　2.中医辨证论治

　　(1)心阳虚衰.参附龙牡救逆汤加减。(2)阳虚水泛.真武汤合苓桂术甘汤加减。

　　(3)气阴两虚.生脉散加减。(4)血脉瘀阻.血府逐瘀汤加减。