2017年中西医执业医师《外科学》基础复习：第一章

　　第一章 外科病人的体液失调

　　细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290～310mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。

　　酸碱平衡的维持 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HCO3-/H2C03最为重要。两者比值HCO3-/H2C03=20：1。

　　第一节 体液代谢的失调

　　一、水和钠的代谢紊乱

　　水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：

　　(一)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。

　　治疗：可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。

　　(二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

　　根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：

　　轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下，

　　中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下，

　　重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下。

　　治疗：可静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200～300ml。

　　(三)高渗性缺水 又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。

　　治疗：可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

　　二、体内钾的异常

　　体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2%，正常血钾浓度为3.5～5.5mmol/L。

　　(一)低钾血症 血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足;②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压;③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。

　　临床表现 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。

　　治疗 补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3～6g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。

　　(二)高钾血症 血钾浓度超过5.5mmol/L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等;②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭;③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。

　　临床表现 高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖.QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。

　　治疗

　　1.停用一切含钾的药物或溶液。

　　2.降低血钾浓度，可采取下列几项措施：

　　(1)促使K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液。②输注葡萄糖溶液及胰岛素。③10%葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。

　　(2)阳离子交换树脂的应用。

　　(3)透析疗法。

　　三、体内钙的异常

　　机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅 总钙量的0.1%。血钙浓度为2.25～2.75mmol/L，其中约半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。其余的45%为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。

　　(一)低钙血症 低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺。

　　临床表现：口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。

　　用10%葡萄糖酸钙lO-20ml或5%氯化钙lOml作静脉注射，以缓解症状。