2021年中医执业医师中医诊断备考资料：问诊

　　《 十 问 歌》(明 ·张景岳)

　　一问寒热二问汗，三问头身四问便。

　　五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

　　九问旧病十问因，再兼服药参机变。

　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

　　一、问寒热

　　寒—怕冷：

　　“ 恶寒 ”加衣被，近火取暖，寒热不减

　　——外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

　　——阳气不足，失去温煦

　　寒热症状有四个证型

　　(一) 恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于 外感表证

　　机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

　　1、恶寒重，发热轻 --- 表寒证

　　2、发热重，恶寒轻 --- 表热证

　　3、发热轻，恶风自汗

　　--- 太阳中风证

　　(二) 但寒不热 ——只怕冷而不发热，有虚实之分，里寒症

　　实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气(新病)

　　虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表(久病)

　　(三) 但热不寒 ——只发热不怕冷，见于

　　里热证 ，根据发热的特点分为三种类型：

　　壮热 ：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

　　潮热 ：发热象潮水一样有定时，按时而热或

　　阳明潮热： -- 实热

　　湿温潮热：身热不扬，兼头身困重

　　阴虚潮热：午后或入夜低热，热自骨

　　3 向内外透发，兼见颧红，盗汗

　　(四 )寒热往来 —恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

　　少阳病：寒热往来无定时——外感病达半表半里阶段

　　疟疾：寒热往来，发有定时——邪伏膜原，定时而发

　　二、问汗

　　诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。(一)表证辨汗

　　表证有汗--外感风邪(中风证)

　　表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

　　(二)里证辨汗

　　自汗 ：日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力--气虚或阳虚

　　盗汗 ：睡时汗出，醒时汗止，兼见潮热颧红--- 阴虚或气阴两虚

　　大汗 ：里热证

　　亡阳证

　　战汗 ：恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎后有汗出

　　-- 邪正相争之转折点

　　黄汗：

　　湿热交争

　　三、问疼痛

　　病机

　　实——邪气壅盛，阻滞气血、经络;

　　“不通则痛”

　　虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养;

　　“不荣则痛”

　　(一)问 疼 痛 性 质

　　胀痛——痛而有胀感，多为气滞

　　刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

　　冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

　　灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致

　　1、头痛

　　头痛的部位与经络的关系： (从部位分)

　　头痛连项——太阳经

　　两侧头痛——少阳经

　　前额痛——阳明经

　　巅顶痛——厥阴经

　　2、 胸痛(5 )真心痛 ——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

　　四、问头身胸腹不适

　　(一)头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳;肝阳上亢，痰湿内阻，气血两虚，肾精亏虚

　　五、问耳目

　　(一)问耳 - 耳鸣：鸣声大，以手按之更甚

　　— 实证(肝胆三焦之火上扰)鸣声小，以手按之减轻—虚证(肾精亏虚)

　　(二)问目

　　1、目痛：红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩——阴虚火旺

　　七、问饮食口味

　　(一)口渴与饮水：

　　1 、口不渴 ：多见于寒证、湿证

　　2 、口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮——实热证，阳明经证伴小便量多，体渐瘦——消渴病

　　3 、口渴不多饮 ：

　　阴虚：阴虚津液不足，不能上承于口，则口干，体内无实热耗津，故不与饮

　　湿热：湿热内困，津液气化障碍，不能上承于口，则口干，内有湿邪，故不渴

　　痰饮证：影响津液输布

　　瘀血内停：影响气化和输布

　　渴欲饮但水入即吐：饮停于胃

　　渴但欲漱水不咽：

　　内有瘀血(二)食欲与食量：

　　1、食欲减退 ：

　　脾胃气虚 —食少纳呆，消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚+ 气虚症

　　湿邪困脾 —脘闷纳呆 + 头身困重，苔腻

　　肝胆湿热 —纳少厌油食，黄疸胁痛，身热不扬

　　食滞内停 —厌食，嗳气腐酸，脘腹胀痛，苔厚腻

　　纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾

　　2、厌食：食积-“伤食必恶食”

　　厌油腻—湿热

　　妊妇—胃失和降

　　3、消谷善饥 ：胃火炽盛，腐熟太过，代谢亢进

　　--- 多食善饥 + 实热症

　　胃强脾弱 --- 多食善饥 + 大便溏泄

　　4、饥不欲食 ：胃阴不足 --- 虚热症状，胃有嘈杂，灼热感，虚火内扰

　　5、偏嗜食物：小儿虫积等

　　6、除中 ：脾胃之气将绝

　　(三)问口味

　　1、口淡 ：脾胃气虚，寒证

　　2、口苦 ：热证

　　3、口甜 ：湿热蕴脾

　　4、口酸：消化不良，肝气犯胃

　　5、口涩：燥热伤津

　　6、口咸：肾虚及寒水上犯

　　7、口粘腻：湿浊，痰饮

　　六、问睡眠

　　(一) 失眠 ：难入睡

　　浅睡眠早醒

　　多梦心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡

　　心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒

　　胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦

　　食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠

　　“胃不和则卧不安”

　　(二) 嗜睡 ：气虚

　　痰湿

　　阳衰

　　饭后易困—气虚，阳虚

　　易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾

　　精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰

　　八、 问二便

　　(一)问大便

　　1、便次异常

　　(1)便秘 —秘结不通或排便时间延长

　　实热证、冷秘、阴虚、气液两亏

　　(2 )泄泻 —脾失健运，水走肠间

　　水样泄：脾失健运

　　五更泄 ：黎明前腹痛作泄，泄后则安，腰膝酸软

　　--- 肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温

　　脘闷嗳气：饮食不节

　　情志抑郁，腹痛作泄，泻后痛减：肝郁乘脾

　　2、便质异常

　　完谷不化——大便中有较多未消化的食物

　　-- 脾肾阳虚，不能腐熟水谷

　　溏结不调——大便时干时稀，稠结不爽

　　-- 肝郁脾虚，肝脾不调

　　脓血便 — —大便中夹有脓血粘液

　　痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损3、排便感异常

　　肛门灼热—大肠湿热

　　里急后重 —痢疾，湿热内阻肠道气滞

　　排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减

　　伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

　　湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽

　　滑泻—肾阳虚衰

　　(二)问小便

　　1、尿量异常：

　　(1)尿量增多

　　虚寒证——气不化津

　　消渴证——肾虚

　　(2)尿量减少

　　里热证——热盛伤津

　　水肿病——肺、脾、肾功能失常

　　2、尿次异常

　　(1 )小便频数

　　下焦湿热：小便频数，短赤而急

　　肾气不足：量多色清，夜间尤甚

　　(2 )癃闭 ：点滴而出为癃;点滴不出为闭

　　虚证：阳虚气化无力，开合失司

　　实证：瘀血、结石阻塞

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