2019年中医执业医师中医妇科学考点：产后发热

　　产后发热

　　产后发热的定义

　　产褥期内(产后六周)，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称“产后发热”。如产后1～2日内，由于阴血骤虚，阳气外浮，而见轻微发热，而无其他症状，此乃营卫暂时失于调和，一般可自行消退，属正常生理现象。

　　病因病机

　　产后发热的原因较为复杂，但致病机理与产后“正气易虚，易感病邪，易生瘀滞”的特殊生理状态密切相关。由于产后胞脉空虚，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争，正气亏虚，易感外邪，败血停滞，营卫不通，阴血亏虚，阳气浮散，均可致发热。

　　常见病因有感染邪毒、外感、血瘀、血虚。

　　诊断

　　病史：妊娠晚期不节房事，或产程不顺(难产、滞产)，接生不慎，产创护理不洁;或产后失血过多;或产后不禁房事;或当风感寒;或冒暑受热;或有情志不遂史。

　　临床表现：产褥期内(6周)，尤以新产后(7天)出现发热为主，表现为持续发热，或突然寒战高热，或发热恶寒，或乍寒乍热，或低热缠绵等症状。若产后24小时之后至10天内出现体温≥38℃，大多数情况下表示有产褥感染。除发热之外，常伴有恶露异常和小腹疼痛，尤其以恶露异常为辨证要点。

　　检查

　　妇科检查：软产道损伤，局部可见红肿化脓。盆腔呈炎性改变，恶露秽臭。

　　辅助检查：血常规检查见白细胞总数及中性粒细胞升高。宫腔分泌物或血培养可找到致病菌。B超检查见盆腔有液性暗区，提示有炎症或脓肿。彩色多普勒、CT、磁共振等检测，能对感染形成的包块、脓肿及静脉血栓作出定位和定性。产后发热的关键是早期诊断，以排除感染邪毒证，因此证最急最重，常危及生命。

　　辨证论治

　　感染邪毒证：产后高热寒战，热势不退，小腹疼痛拒按，恶露量或多或少，色紫暗如败酱，气臭秽;心烦口渴，尿少色黄，大便燥结;舌红苔黄，脉数有力。

　　治法：清热解毒，凉血化瘀。

　　(高热，恶露色紫暗如败酱，气臭秽为邪毒证之典型表现)

　　方药：五味消毒饮合失笑散加减或解毒活血汤加减。

　　若持续高热，小腹疼痛剧烈，拒按，恶露不畅，秽臭如脓，烦渴引饮，大便燥结，舌紫黯(瘀血)，苔黄而燥，脉弦数者，此乃热毒与瘀血互结胞中。治宜清热逐瘀，排脓通腑。方用大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草。如有盆腔脓肿，则要切开引流;胎盘残留宫腔者，在抗炎下清宫。

　　-------注意此证为危急重症，病情复杂危急，须结合西医治疗。

　　外感证：产后恶寒发热，鼻流清涕，头痛，肢体酸痛，无汗;舌苔薄白，脉浮紧。

　　治法：养血祛风，疏解表邪。

　　方药：荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。

　　若外感风热，症见发热，微恶风寒，头身疼痛，咳嗽痰黄，口干咽痛，微汗或无汗，舌红，苔薄黄，脉细数。治宜辛凉解表，疏风清热。方用银翘散。

　　若邪入少阳，症见寒热往来，口苦，咽干，目眩，默默不欲饮食，脉弦。治宜和解少阳。方选小柴胡汤加味。

　　若产时正值炎热酷暑季节，症见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数，为外感暑热，气津两伤。治宜清暑益气，养阴生津。方用王氏清暑益气汤。

　　血瘀证：产后寒热时作，恶露不下或下亦甚少，色紫暗有块，小腹疼痛拒按;舌质紫暗或有瘀点，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀，和营退热。

　　方药：生化汤加味或桃红消瘀汤。

　　血虚证：产后低热不退，腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸;舌质淡，苔薄白，脉细数。

　　治法：补血益气，和营退热。

　　方药：补中益气汤加地骨皮。

　　-------------注意：四个证型中，发热类型不同!!

　　刘氏妇科证治歌诀：

　　产后发热证多端，邪毒五味失笑散。

　　外感风热服银翘，荆穗四物治风寒。

　　邪入少阳小柴胡，清暑益气暑湿染。

　　产后血瘀用生化，血虚补中益气丹。

　　注意：

　　产后之血瘀证多用生化汤，除了产后身痛之血瘀证用身痛逐瘀汤

　　感染邪毒证之变证---热毒与瘀血互结于胞宫，用大黄牡丹汤

　　用方趣记：五十补肾精(五十知天命，要健康，补肾精)

　　五十----五味消毒饮合失笑散，补--补中益气汤

　　肾--生化汤，精---荆穗四物汤

　　预防与调护

　　加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期应禁房事。

　　正确处理分娩，产程中严格无菌操作，尽量避免产道损伤和产后出血，有损伤者应及时仔细缝合。

　　产褥期避风寒，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。

　　产后取半卧位，有利于恶露排出。

　　防患于未然，凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者，可给予抗生素或清热解毒之品，预防病邪入侵。