2019年中医执业医师中医妇科学考点：闭经

　　闭经

　　大纲要求：

　　闭经的定义

　　病因病机

　　闭经的诊断

　　鉴别诊断

　　闭经的治疗原则

　　辨证论治

　　闭经的定义

　　女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期建立后又中断6个月以上者，称闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。

　　对先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤而无月经者，因非药物所能奏效，不属闭经讨论范畴。

　　病因病机

　　闭经的诊断

　　病史 了解停经前月经情况，如月经初潮、周期、经期、经量、色质等情况。停经前有无诱因，如精神刺激、学习紧张、环境改变、药物(避孕药、镇静药、激素、减肥药)影响、近期分娩、宫腔手术及疾病史;经闭时间，经闭后出现症状。原发闭经需了解生长发育情况，幼年时健康情况，曾否患过某些急慢性疾病，其母在妊娠过程中情况，同胞姐妹月经情况等。

　　临床表现 女子已逾16周岁未有月经初潮;或月经初潮1年余，或已建立月经周期后，现停经已达6个月以上。同时应注意有无周期性下腹胀痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、恶心等，有无体重变化(增加或减轻)、畏寒或潮红或阴道干涩等症状。

　　检查

　　全身检查 观察患者体质、发育、营养状况，全身毛发分布，第二性征发育情况。

　　妇科检查 了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺失、畸形和肿块。对原发性闭经者尤需注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。

　　辅助检查 西医学认为闭经只是一种症状，可由多种疾病引起，临床根据病情选择必要检查以寻找闭经的原因。常用的辅助检查如下：

　　基础体温(BBT)、阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查：此三种检查均可间接了解卵巢功能。BBT变化可显示卵巢有无排卵，闭经者BBT单相，阴道脱落细胞检查及宫颈黏液结晶检查无周期变化。

　　血清性激素测定：包括FSH(卵泡刺激素)、LH(黄体生成激素)、E2(雌二醇)、P(孕酮)、T(睾酮)、PRL(催乳激素)等。通过以上性激素测定可协助判断闭经内分泌原因。

　　B超检查：可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢所致闭经。

　　头颅蝶鞍摄片或CT、MRI检查：以排除垂体肿瘤致闭经。

　　内窥镜检查、宫腔镜检查：可直接观察子宫内膜及宫腔情况，以排除宫腔粘连所致闭经。腹腔镜检查加病理活检可提示多囊卵巢综合征、卵巢不敏感综合征。

　　诊断性刮宫：可了解性激素分泌情况、子宫颈与宫腔有无粘连、子宫内膜有无结核。

　　通过以上检查可明确病变部位和属何类闭经。

　　鉴别诊断

　　闭经同少女停经鉴别：少女青春期前第二性征未发育出现闭经，或者月经初潮后，有段时间月经停闭，这是正常现象。因此时正常性周期尚未建立，但绝大部分可在1年内建立，一般无需治疗。闭经是月经周期已建立而出现的月经停闭6个月以上。

　　闭经同妊娠期停经鉴别：很容易鉴别，一个妊娠试验阳性就可以鉴别出来。但是千万不能忽视此鉴别。

　　闭经同哺乳期停经鉴别 产妇分娩后进行哺乳，月经持续停闭不行，属于正常的生理性闭经

　　闭经同围绝经前停经鉴别 患者停经年龄已进入围绝经期，月经或正常或紊乱，继而闭经，可伴有面部烘热汗出、心烦心悸失眠、心神不宁等围绝经期症状。妇科检查子宫大小正常或稍小，血清性激素可出现围绝经期变化(注意年龄，很易区别)。

　　此外还需与避年、暗经鉴别。前者指月经一年一行无不适，不影响生育，后者指终身不行经。避年和暗经均为极少见的月经特殊生理现象。

　　闭经的治疗原则

　　闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，实者泻而通之。通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。若因病而致经闭，又当先治原发疾病，待病愈则经可复行;经仍未复潮者，再辨证治之。

　　辨证论治

　　气血虚弱证：月经周期延迟、量少、色淡红、质薄，渐至经闭不行;神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄;舌淡，苔薄，脉沉缓或细弱。

　　治法：益气养血调经。

　　方药：人参养荣汤。

　　肾气亏损证：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或月经周期建立后，由月经周期延后、经量减少渐至月经停闭;或体质虚弱，全身发育欠佳，第二性征发育不良，或腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多;舌淡黯，苔薄白，脉沉细。

　　治法：补肾益气，调理冲任。

　　方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。

　　-----------------此证多见于少年女性，所以做题时注意题干给出的年龄。也是傅青主少年女性治肾理论的体现。

　　阴虚血燥证：月经周期延后、经量少、色红质稠，渐至月经停闭不行;心烦热，颧红唇干，盗汗甚至骨蒸劳热，干咳或咳嗽唾血;舌红，少苔，脉细数。

　　治法：养阴清热调经。

　　方药：加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、制香附。

　　--------------------------------------以上证为虚证

　　气滞血瘀证：月经停闭不行，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒;舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。

　　治法：理气活血，祛瘀通经。

　　方药：血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

　　痰湿阻滞证：月经延后、经量少、色淡质黏腻，渐至月经停闭;伴形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少，痰多，或带下量多、色白;苔腻，脉滑。

　　治法：健脾燥湿化痰，活血调经。

　　方药：四君子汤合苍附导痰丸加当归、川芎。

　　寒凝血瘀证：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓，形寒肢冷，面色青白;舌紫黯，苔白，脉沉紧。

　　治法：温经散寒，活血调经。

　　方药：温经汤(《妇人大全良方》)。

　　----良方温经汤用于实寒(拒按)，金匮温经汤用于虚寒(喜按)

　　-------------------------------上证为实证。

　　刘氏妇科证治歌诀：

　　闭经三实三虚分，气血虚弱用人参。

　　肾气亏损苁蓉菟，阴虚血燥用一阴。

　　气滞血瘀两逐瘀，痰湿苍附合四君。

　　寒凝血滞用良方，当时辨证细思忖。

　　用方独家趣记：人从苍寺量蚁穴

　　人---人参养荣汤，从---苁蓉菟丝子丸，苍寺--苍附导痰丸

　　合四君子汤，量---良方温经汤，蚁---一阴煎，穴--血府逐瘀汤

　　------------------------以上为月经本病，之后是月经伴随病!!!