2018中医执业医师考试中医外科学考点：周围血管疾病

　　周围血管疾病

　　股 肿

　　股肿的含义与特点

　　股肿的含义

　　股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。相当于西医的血栓性深静脉炎。

　　股肿的发病特点

　　肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状，好发于下肢髂股静脉和股腘静脉，可并发肺栓塞和肺梗塞而危及生命。

　　股肿的病因病机

　　本病的病因主要是因为创伤或产后长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，而发本病。

　　西医学认为血流滞缓、静脉管壁结构改变和血液成分变化是静脉血栓形成的三大因素。而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。

　　股肿的诊断

　　临床表现

　　主要表现为肢体水肿、疼痛、浅静脉曲张三大主证，疾病后期还可伴有小腿色素沉着、皮炎、臁疮等。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现不一。

　　小腿深静脉血栓形成 肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肿胀较局限，以踝及小腿部为主，行走时加重，休息或平卧后减轻。

　　髂股静脉血栓形成 突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。一般患肢的周径可较健侧增粗5～8cm。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。疾病初期主要是表浅静脉的网状扩张，后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部都见到曲张的静脉。

　　混合性深静脉血栓形成 是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干，或由原发性髂股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者。临床上此被称为混合型。其临床表现兼具小腿深静脉和髂股静脉血栓形成的特点。

　　深静脉血栓形成后遗症 是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍或血栓机化再通后，静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起的肢体远端静脉高压、瘀血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现。

　　实验室及辅助检查

　　放射性纤维蛋白原试验、核素静脉造影、多普勒血流和体积描记仪检查，为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流和供血状况。静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况，不仅有助于明确诊断，亦有助于直接观察治疗效果。

　　股肿的辨证论治 2011 2012

　　辨证论治

　　内治

　　湿热下注证

　　证候：发病较急，表现为下肢粗肿，局部发热、发红，疼痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热利湿，活血化瘀。

　　代表方：四妙勇安汤加味。

　　血脉瘀阻证

　　证候：下肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张，舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　代表方：活血通脉汤加减。

　　气虚湿阻证

　　证候：表现为下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，皮色略暗，青筋迂曲;倦怠乏力;舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。

　　治法：益气健脾，祛湿通络。

　　代表方：参苓白术散加味。

　　外治

　　急性期可用芒硝加冰片外敷：方法是芒硝500g、冰片5g共研成粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢小腿肚及小腿内侧，待芒硝结块干结时，重新更换，发病后连用数日，可减轻患肢疼痛等症状。

　　慢性期可用中药煎汤趁热外洗患肢，可选用活血止痛散每日1次，每次30～60分钟。

　　其他疗法

　　西医治疗深静脉血栓形成主张早期(72小时内)手术取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降黏、扩血管等疗法。对于发生了急性肺栓塞和疼痛性股白肿、股青肿应采用中西医结合方法积极救治。另外，植入下腔静脉滤器作为防止发生肺栓塞也是近年来常用的方法之一。

　　血栓性浅静脉炎

　　血栓性浅静脉炎的病因病机

　　病因

　　本病多由湿热蕴结，寒湿凝滞，痰浊瘀阻，脾虚失运，外伤血脉等因素致使气血运行不畅，留滞脉中而发病。

　　病机

　　本病外由湿邪为患，与热而蕴结，与寒而凝滞，与内湿相合，困脾而生痰，是病之标;经脉受损，气血不畅，络道瘀阻，为病之本。

　　血栓性浅静脉炎的临床表现与常见类型

　　临床表现

　　发病多见筋瘤后期，部位则以四肢多见(尤其多见于下肢)，次为胸腹壁等处。

　　初期(急性期) 在浅层脉络、(静脉)径路上出现条索状柱，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重。一般无全身症状。

　　后期(慢性期) 患处遗有一条索状物，其色黄褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或结节破溃形成臁疮。

　　常见类型

　　四肢血栓性浅静脉炎 临床为最常见，下肢多于上肢。临床主要是累及一条浅静脉，沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感，常可扪及结节或硬索状物，有明显压痛。

　　胸腹壁浅静脉炎 多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物，长10～20cm，皮肤发红、轻度刺痛。肢体活动时，局部可有牵掣痛，用手按压条索两端，皮肤上可现一条凹陷的浅沟，炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身表现。

　　游走性血栓性浅静脉炎 多发于四肢，即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作，当一处炎性硬结消失后，其他部位的浅静脉又出现病变，具有游走、间歇、反复发作的特点。

　　血栓性浅静脉炎的辨证论治

　　内治

　　湿热瘀阻证

　　证候：患肢肿胀、发热，皮肤发红、胀痛，喜冷恶热，或有条索状物;或微恶寒发热;苔黄腻或厚腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿，解毒通络。

　　代表方：二妙散合茵陈赤豆汤加减。

　　血瘀湿阻证

　　证候：患肢疼痛、肿胀、皮色红紫，活动后则甚，小腿部挤压刺痛，或见条索状物，按之柔韧或似弓弦;舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。

　　治法：活血化瘀，行气散结。

　　代表方：活血通脉汤加减。

　　肝郁蕴结证

　　证候：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛，胀痛，或牵掣痛;伴胸闷、嗳气等;舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。

　　治法：疏肝解郁，活血解毒。

　　代表方：柴胡清肝汤或复元活血汤。

　　外治

　　初期 可用消炎软膏或金黄散软膏外敷，每日换药1次。局部红肿渐消，可选用拔毒膏贴敷。

　　后期 可用熏洗疗法：当归尾12g、白芷9g、羌活9g、独活9g、桃仁9g、红花12g、海桐皮9g、威灵仙12g、生艾叶15 g、生姜60g，水煎后熏洗。有活血通络，疏风散结之功。