2018中医执业医师考试中医外科学考点：泌尿男性疾病

　　泌尿男性疾病

　　子 痈

　　子痈的含义

　　中医称睾丸和附睾为肾子，子痈是指睾丸及附睾的化脓性疾病。临证中分急性子痈与慢性子痈，以睾丸或附睾肿胀疼痛为特点。相当于西医的急慢性附睾炎或睾丸炎。

　　子痈的病因病机、诊断及治疗

　　病因病机

　　湿热下注 外感六淫或过食辛辣炙博，湿热内生，或房事不洁，外染湿热秽毒，或跌仆闪挫，肾子受损，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。

　　气滞痰凝 郁怒伤肝，情志不畅，肝郁气结，经脉不利，血瘀痰凝，发于肾子，则为慢性子痈。

　　诊断

　　急性子痈 附睾或睾丸肿痛，突然发作，疼痛程度不一，行动或站立时加重。疼痛可沿输精管放射至腹股沟及下腹部。伴有恶寒发热，口渴欲饮，尿黄便秘等症状。附睾可触及肿块，触痛明显。化脓后阴囊红肿，可有波动感，溃破或切开引流后，脓出毒泄，症状消退迅速，疮口容易愈合。化验检查血白细胞总数增高，尿中可有白细胞。

　　慢性子痈 临床较多见。患者常有阴囊部隐痛、发胀、下坠感，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿根部，可有急性子痈发作史。检查可触及附睾增大，变硬，伴轻度压痛，同侧输精管增粗。

　　治疗 急性子痈在辨证论治的同时，可配合使用抗生素;慢性子痈多应用中医药治疗。

　　内治 2007

　　湿热下注证：多见于成年人。睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，焮热疼痛，少腹抽痛，局部触痛明显，脓肿形成时，按之应指，伴恶寒发热。苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿，解毒消肿。

　　方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。疼痛剧烈者，加延胡索、金铃子。

　　气滞痰凝证：附睾结节，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适，多无全身症状。舌淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉弦滑。

　　治法：疏肝理气，化痰散结。

　　方药：橘核丸加减。

　　外治

　　急性子痈：未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开引流。脓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流，脓液已净，外用生肌白玉膏。

　　慢性子痈：葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏外敷。

　　其他疗法 急性子痈主张早期应用抗生素，在药敏试验未获结果前，可选用抗菌谱较广的抗生素。

　　子 痰

　　子痰的含义

　　子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其特点是附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。相当于西医的附睾结核。

　　子痰的病因病机、诊断与治疗

　　病因病机 因肝肾亏损，脉络空虚，浊痰乘虚下注，结于肾子;或阴虚内热，相火偏旺，灼津为痰，阻于经络，痰瘀互结而成。浊痰日久，郁而化热，热胜肉腐成脓。若脓水淋漓，病久不愈，阴损及阳，可出现阴阳两虚，气血两亏之候。西医认为本病是由结核杆菌感染而引起。

　　诊断

　　临床表现 本病多发于中青年，以20～40岁居多。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显，结节常与阴囊皮肤黏连。日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液清稀，或夹有豆腐渣样絮状物，易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬，呈串珠状。常有五心烦热，午后潮热，盗汗，倦怠乏力等症状。

　　辅助检查 尿常规检查可有红、白细胞及脓细胞，红细胞沉降率多增高。脓液培养有结核杆菌生长。

　　鉴别诊断

　　慢性子痈：可有急性发作史，副睾肿块压痛明显，一般与阴囊皮肤无黏连，输精管无串珠样改变。

　　精液囊肿：多发于附睾头部，形圆光滑，透光试验阳性，穿刺有乳白色液体，镜检有死精子。

　　治疗 在辨证论治的同时，应用西药抗结核治疗6个月以上。

　　内治

　　浊痰凝结证：见于初起硬结期。肾子处酸胀不适，附睾硬结，子系呈串珠状肿硬，无明显全身症状。苔薄，脉滑。

　　治法：温经通络，化痰散结。

　　方药：阳和汤加减，配服小金丹。

　　阴虚内热证：见于中期成脓期。病程日久，肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤黏连，阴囊红肿疼痛，触之可有应指感，伴低热，盗汗，倦怠。舌红，少苔，脉细数。

　　治法：养阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。

　　方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。

　　气血两亏证：见于后期溃脓期。脓肿破溃，脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口凹陷，形成瘘管，反复发作，经久不愈，虚热不退，面色无华，腰膝酸软。舌淡，苔白，脉沉细无力。

　　治法：益气养血，化痰消肿。

　　方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。

　　外治 未成脓者，宜消肿散结，外敷冲和膏，每天1～2次。已成脓者，及时切开引流。窦道形成者，选用腐蚀平胬药物制成药线或药条外用。

　　西医治疗 应用抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，一般主张联合使用。

　　阴茎痰核

　　阴茎痰核的临床表现

　　阴茎痰核是指阴茎海绵体白膜发生纤维化硬结的一种疾病。本病多见于中年人。阴茎背侧可触及硬结或条索状斑块，无压痛，大小不一，或单发或数个不等，发展缓慢，从不破溃。阴茎勃起时有疼痛或弯曲变形，严重者可影响性交，甚至引起阳痿。

　　阴茎痰核的辨证论治

　　内治

　　痰浊凝结证：阴茎背侧可触及条索状结块，皮色不变、温度正常，无明显压痛，阴茎勃起时可发生弯曲或疼痛。舌淡边有齿印，苔薄白，脉滑。

　　治法：温阳通脉，化痰散结。

　　方药：阳和汤合化坚二陈丸加减。

　　外治 阳和解凝膏或黑退消外敷。

　　尿石症

　　尿石症的病因病机

　　本病多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。肾虚则膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石;湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，不通则痛;热伤血络，可引起血尿。

　　尿石症的诊断

　　临床表现

　　上尿路结石 上尿路结石包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。

　　膀胱结石 膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患者常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位又可顺利排尿。

　　尿道结石 主要表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。

　　辅助检查 腹部X线平片多能发现结石的大小、形态和位置。排泄性尿路造影、B型超声、膀胱镜、CT等检查有助于临床诊断。

　　鉴别诊断

　　胆囊炎 表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲氏征阳性。经腹部X线平片、B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。

　　急性阑尾炎 以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张。经腹部X线平片和B超检查即可鉴别。

　　尿石症的治疗方法

　　横径小于1cm，且表面光滑，无肾功能损害者，可采用中药排石;对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。

　　辨证论治

　　内治

　　湿热蕴结证：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿，口干欲饮。舌红，苔黄腻，脉弦数。

　　治法：清热利湿，通淋排石。

　　方药：三金排石汤加减。

　　气血瘀滞证：发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤。舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。

　　治法：理气活血，通淋排石。

　　方药：金铃子散合石苇散加减。

　　肾气不足证：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽，或面部轻度浮肿。舌淡苔薄，脉细无力。

　　治法：补肾益气，通淋排石。

　　方药：济生肾气丸加减。

　　总攻疗法

　　适应证 结石横径<1cm，表面光滑;双肾功能基本正常;无明显尿路狭窄或畸形。

　　方法

　　总攻疗法以6～7次为一疗程，隔天1次，总攻治疗后结石下移或排而未净者，休息2周可继续进行下一个疗程，一般不超过2个疗程。多次使用双氢克尿塞等利尿药进行总攻时，需口服氯化钾19，每日3次，以防低血钾。

　　其他疗法 根据病情选择使用体外震波碎石或手术治疗。

　　慢性前列腺炎

　　慢性前列腺炎的病因病机

　　中医认为相火妄动，所愿不遂，或忍精不泄，肾火郁而不散，离位之精，化成白浊;或房事不洁，精室空虚，湿热从精道内侵，湿热壅滞，气血瘀阻而成;病久伤阴，肾阴暗耗，可出现阴虚火旺证候;亦有体质偏阳虚者，久则火势衰微，易见肾阳不足之象。

　　慢性前列腺炎的诊断 2008

　　临床表现 临床症状表现不一，患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛、尿道内灼热不适或排尿不净之感;有的在排尿终末或大便用力时，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。多数患者可伴有腰骶、腹股沟、下腹及会阴部等处坠胀隐痛，有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧。部分患者因病程较长可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等，或头晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等神经衰弱症状。

　　直肠指检 前列腺多为正常大小，或稍大或稍小，触诊可有轻度压痛。有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。

　　实验室及其他辅助检查 前列腺分泌物涂片检查，白细胞每高倍视野在10个以上(正常为10个以下)或成堆聚集，而卵磷脂小体减少。尿三杯试验可作为参考。前列腺液培养有利于病原菌诊断。但慢性非细菌性前列腺炎占绝大多数，细菌培养多呈阴性。

　　鉴别诊断

　　慢性子痈(附睾炎) 阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性子痈(附睾炎)附睾部可触及结节，并伴轻度压痛。

　　前列腺增生症 大多在老年人群中发病;尿频且伴排尿困难，尿线变细，残余尿增多;B超、肛诊检查可进行鉴别。

　　精囊炎 精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，还有血精及射精疼痛的特点。

　　慢性前列腺炎的辨证论治

　　肾虚(本)、湿热(标)、瘀滞(变)三个基本病理环节，分清主次，权衡用药。

　　内治

　　湿热蕴结证 尿频，尿急，尿痛，尿道有灼热感，排尿终末或大便时偶有白浊，会阴、腰骶、睾丸、少腹坠胀疼痛。苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿。

　　方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。

　　气滞血瘀证 病程较长，少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀不适、疼痛，有排尿不净之感。舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。

　　治法：活血祛瘀，行气止痛。

　　方药：前列腺汤加减。

　　阴虚火旺证 排尿或大便时偶有白浊，尿道不适，遗精或血精，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦。舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴降火。

　　方药：知柏地黄汤加减。

　　肾阳虚损证 多见于中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，阳痿早泄，形寒肢冷。舌淡胖，苔白，脉沉细。

　　治法：补肾助阳。

　　方药：济生肾气丸加减。

　　外治

　　温水坐浴，每次20分钟，每日2次。

　　野菊花栓或前列栓塞入肛门内约3～4cm，每次1枚，每日2次。

　　前列腺增生症

　　前列腺增生症的主要临床表现

　　多见于55岁以上的老年男性患者。逐渐出现进行性尿频，以夜间为明显，并伴排尿困难，尿线变细。

　　直肠指检，前列腺常有不同程度的增大，表面光滑，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。此外，可进行B型超声、CT、膀胱尿道造影、膀胱镜及尿流动力学等检查以协助诊断。

　　前列腺增生症的辨证论治

　　中医治疗应以通为用，温肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。出现并发症时应采用中西医综合疗法。

　　内治

　　湿热下注证 小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛，排尿不畅，甚或点滴不通，小腹胀满，或大便干燥，口苦口黏。舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

　　治法：清热利湿，消癃通闭。

　　方药：八正散加减。

　　脾肾气虚证 尿频，滴沥不畅，尿线细甚或夜间遗尿或尿闭不通，神疲乏力，纳谷不香，面色无华，便溏脱肛。舌淡，苔白，脉细无力。

　　治法：补脾益气，温肾利尿。

　　方药：补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。

　　气滞血瘀证 小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通，或小腹胀满隐痛，偶有血尿。舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。

　　治法：行气活血，通窍利尿。

　　方药：沉香散加减。伴血尿者，酌加大蓟、小蓟、参三七;瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂虫。

　　肾阴亏虚证 小便频数不爽，尿少热赤，或闭塞不通，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，大便秘结。舌红少津，苔少或黄，脉细数。

　　治法：滋补肾阴，通窍利尿。

　　方药：知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。

　　肾阳不足证

　　证候：小便频数，夜间尤甚，尿线变细，余沥不尽，尿程缩短，或点滴不爽，甚则尿闭不通，精神萎靡，面色无华，畏寒肢冷。舌质淡润，苔薄白，脉沉细。

　　治法：温补肾阳，通窍利尿。

　　方药：济生肾气丸加减。

　　外治 多为急则治标之法，必要时可行导尿术。

　　脐疗法 取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许，捣烂如泥敷脐部;或以葱白适量捣烂如泥加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定;或以食盐250g炒热，布包熨脐腹部，冷后再炒再熨。

　　灌肠法 大黄15g，泽兰、白芷各10g，肉桂6g，煎汤150ml，每日保留灌肠1次。

　　前列腺增生症的其他疗法

　　手术疗法

　　西药治疗 常用的有ɑ-受体阻滞剂，如高特灵等;5ɑ-还原酶抑制剂，如保列治;生长因子抑制剂，如通尿灵等。

　　物理疗法 如微波、射频、激光等。

　　针灸疗法 主要用于尿潴留患者，可针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞、足三里等穴，强刺激，反复捻转提插;体虚者灸气海、关元、水道等穴。