2017中医执业医师中医内科考点总结：第五章

　　第五章 肾系疾病

　　一、水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

　　病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利

　　病因：风邪袭表，疮毒内犯，外感水湿，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦

　　治则：发汗、利尿、泻下逐水。

　　(一)阳水

　　1. 风水相搏证：疏风清热，宣肺行水—越婢加术汤加减

　　2. 湿毒侵淫证：宣肺解毒，利湿消肿—麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减

　　3. 水湿浸渍证：运脾化湿，通阳利水—五皮饮合胃苓汤

　　4. 湿热壅盛证：分利湿热—疏凿饮子

　　(二)阴水

　　1. 脾阳虚衰证：健脾温阳利水—实脾饮

　　2. 肾阳衰微证：温肾助阳，化气行水—济生肾气丸合真武汤加减

　　3. 瘀水互结证：活血祛瘀，化气行水—桃红四物汤合五苓散

　　水肿与鼓胀：均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓掌的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴漏，四肢多不肿，反见消瘦，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色晄白腹壁亦无青筋暴露。鼓掌是由于肝脾肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺脾肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

　　水肿阳水与阴水：阳水即风水、皮水。病因多为风邪、疫毒、水湿。发病较急。肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短;阴水即正水、石水。病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病较缓，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

　　水肿与肺脾肾关系：肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿;脾主运化，有布散水精的功能。外邪水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损伤脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃为水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。

　　二、淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

　　病机：湿热蕴姐下焦，肾与膀胱气化不利

　　病因：外感湿热，饮食不节，情志失调，禀赋不足或劳伤久病

　　治则：实则清利，虚则补益。

　　辨证要点：证情有虚实：①首先辨别六证类别;②其次辨证候虚实;③最后辨明各证转归与兼夹

　　1. 热淋：清热利湿通淋：八正散加减。

　　2. 石淋：清热利湿，排石通淋—石韦散加减

　　3. 血淋：(实证)清热通淋，凉血止血—小蓟饮子加减(虚证)滋阴清热，补虚止血—知柏地黄丸加减

　　4. 气淋：理气疏导，通淋利尿—沉香散加减

　　5. 膏淋：清热利湿，分清泄浊—程氏萆藓分清饮加减

　　6. 劳淋：补脾益肾—无比山药丸

　　六种淋证：均有小便频涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛。而热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

　　三、癃闭癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不利，点滴而短少，病势较缓者为癃;小便闭塞，点滴不通，病势较急者为闭。

　　病因：外邪侵袭，饮食不节，情志内伤，瘀浊内停，体虚久病。

　　辨证要点：①首先辨别虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜;虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。②其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病;小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“闭”转“癃”为病势减轻。

　　治疗原则：“腑以通为用”。但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结;虚证者宜补脾肾，助化气，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等急通小便。

　　淋证与癃闭：二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常;癃闭则无尿痛，每日排尿量多少于正常，严重者甚至无尿。