第三章 脾胃系病证
一、胃痛又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证的病证。
病理因素:主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。
病机:胃气阻滞,胃失和降,不通则痛
治则:理气和胃止痛
(一)实证﹙寒热食气瘀﹚
1. 寒邪客胃证:温胃散寒,行气止痛—良附丸加味
2. 饮食伤胃证:消食导滞,和胃止痛—保和丸加减
3. 肝气犯胃证:疏肝解郁,理气止痛:柴胡疏肝散加减
4. 湿热中阻证:清化湿热,理气和胃—清中汤加减
5. 瘀血停胃证:化瘀通络,理气和胃—失笑散合丹参饮加减
(二)虚证1. 胃阴亏耗证:养阴益胃,和中止痛—一贯煎合芍药甘草汤加减
2. 脾胃虚寒证:温中健脾,和胃止痛—黄芪建中汤加减
治胃痛“通则不痛”:不能局限于狭义的“通”法,要从广义的角度去理解和运用“通”法,正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者,散寒即所谓通;属于食停者,消食即所谓通;属于气滞者,理气即所谓通;属于热郁者,泄热即所谓通;属于瘀者,化瘀则所谓通;属于虚者,益胃养阴则所谓通;属于阳虚者,温运脾阳则所谓通。根据不同病机而采取相应治法,才能善用“通”法。
二、痞满痞满是指以自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之不痛为主要症状的病证。按部位则可分为胸痞、心下痞等。心下即胃脘部。
三、呕吐呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕。临床呕与吐同时发生,合称呕吐。治则:和胃降逆
四、噎膈是指吞咽食物梗噎不顺,饮食难下,或纳而复出的病证。病机:气痰瘀交结,阻隔于食道、胃脘。
五、呃逆是指胃气上逆动膈,气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,难以自制为主要临床表现的病证。治则:理气和胃,降逆止呃。
六、腹痛
病机:脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,“不通则痛”,或脏腑静脉失养,不荣则痛。
治则:以“通”字立法。
辨腹痛性质:
①寒痛:腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急痛,遇冷痛剧,得热则减;
②热痛:痛在脐腹,痛处有热感,时轻时重,或伴有便秘,得凉痛减;
③气滞痛:腹痛时轻时重,痛处不定,攻冲作痛,伴胸胁不舒,腹胀,嗳气或矢气则胀痛减轻;
④血瘀痛:少腹刺痛,痛无休止,痛处不移,痛处拒按,经常夜间加剧,伴面色晦暗等;
⑤伤食痛:因饮食不慎,脘腹痛,嗳气频发,嗳后稍舒,痛甚欲便,便后痛减;
⑥暴痛:多实,伴腹痛,呕逆,拒按等;
⑦久痛:多虚,痛势绵绵,喜揉喜按。
1.寒邪内阻:温中散寒-良附丸合正气天香散
2.湿热壅滞:通腑泄热-大承气汤
3.中虚脏寒:温中补虚、缓急止痛-小建中汤
如虚寒腹痛较重,用大建中汤以温中散寒
证属脾胃阳虚,用附子理中汤以温补脾肾
4.饮食积滞:消食导滞—轻证用保和丸;重证用枳实导滞丸
5.气机郁滞:疏肝解郁,理气止痛—柴胡疏肝散
6.瘀血阻滞:活血化瘀—少腹逐瘀汤
七、泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主证的病证。大便溏稀而势缓者为泄,大便清稀如水而势急者为泻。
病机:脾病与湿盛,脾胃运化功能失调,肠道分清泌浊、传导功能失司。
病因:感受外邪,饮食所伤,情志不调,禀赋不足,及久病脏腑虚弱等。
八、痢疾是以大便次数增多,腹痛,里急后重,痢下赤白粘冻为主症的疾病。是夏秋季常见的肠道传染病。病因:外感时邪、饮食不节(洁)
(一)实证1. 湿热痢:清肠化湿,调气和血—芍药汤
2. 疫毒痢:清热解毒,凉血除积—白头翁汤合芍药汤
3. 寒湿痢:温中燥湿,调气和血—不换金正气散
(二)虚证1. 阴虚痢:养阴和营,清肠化湿—黄连阿胶汤合驻车丸
2. 虚寒痢:温补脾肾,收涩固脱—桃花汤合真人养脏汤
3. 休息痢:温中清肠,调气化滞—连理汤
辨伤血、伤气:下痢白多赤少,湿邪伤及气分;赤多白少,或以血为主者,热邪伤及血分。
治疗原则:热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之,寒热交错者温情并用,虚实夹杂者攻补兼施。痢初起之时,以实证、热证多见,宜清热化湿解毒,久痢虚证、寒证,应以补虚温中,调理脾胃,兼以清肠、收涩固脱。如下痢兼有表证,宜合解表剂,外输内通;夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出“调气则后重自除,行血则便脓血自愈”调气和血之法,可用于痢疾的多个证型,赤多重用血药,白多重用气药。在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中,始终应顾护胃气。
对于古今医家提出的有关痢疾之禁忌,如忌过早补涩,忌峻下攻伐,忌分利小便,均可供临床用药之时,结合具体病情,参考借鉴。
对于日久迁延不愈的休息痢,因病情缠绵,往往形成虚实夹杂之势,宜采取综合措施,内外同治。痢疾的治疗,以初痢宜通,久痢宜涩,热痢宜清,寒痢宜温,寒热虚实夹杂宜通涩兼施。
泄泻与痢疾:两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增多,粪质稀薄,甚则如水样,或顽固不化为主症,大便不带脓血,也无里急后重,或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。
两者均发于夏秋季节,病变部位在胃肠,病因亦有相同之处,症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少,腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄,粪便清稀,或如水,或完谷不化,而无赤白脓血便,腹痛多伴肠鸣,少有里急后重感。正如《景岳全书》所说,“泻浅而痢深,泻轻而痢重,泻由水谷不分,处于中焦,痢以脂血伤败,病在下焦”。当然,泻、痢两病在一定条件下,又可相互转化,或先泻后痢,或先痢后泻。一般认为先泻后痢病情加重,先痢后泻为病情减轻。
九、便秘病因:饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚。病机关键:大肠传导失常。