2017中医执业医师西医内科学考点：胃癌

　　胃癌

　　西医病因、病理及转移途径

　　病因

　　目前认为胃癌的病因是幽门螺杆菌感染、环境因素和遗传因素协同作用的结果。

　　1.幽门螺杆菌感染：HP感染是人类胃癌发病的重要因素。

　　2.环境因素：本病与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。

　　3.遗传因素：遗传素质使易感者更易受致癌物质的影响。

　　4.癌前期变化：癌前病变是指易转变成癌组织的病理组织学变化，即异形增生。癌前状态是指发生胃癌相关的临床状况，包括：①慢性萎缩性胃炎;②慢性胃溃疡;③胃息肉;④残胃炎;⑤巨大黏膜皱襞症。

　　病理

　　1.胃癌的发生部位：胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

　　西医病因、病理及转移途径

　　2.大体形态分型：早期胃癌指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌指胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。

　　3.组织学分型：根据分化程度可分为高分化、中分化、低分化3种，根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌4种。胃癌以腺癌为主。

　　转移途径

　　癌细胞主要通过4种转移途径，其中以淋巴结转移最常见。

　　1.直接蔓延。

　　2.淋巴结转移：是最早、最常见的转移方式。

　　3.血行转移：最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。

　　4.腹腔内种植。

　　中医病因病机

　　病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切，病机总属本虚标实。本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结;初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主，久则本虚标实，或以本虚为主。

　　临床表现

　　(一)症状

　　1.早期胃癌多无症状或有非特异性消化不良症状。

　　2.进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，可伴早饱、纳差、腹胀、体重下降等。

　　3.发生并发症或转移时可出现咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)等。

　　(二)体征

　　1.早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。

　　2.胃癌晚期或转移可有以下体征，如肝脏肿大、质坚、表面不规则，黄疸，腹水，左锁骨上淋巴结肿大。

　　3.胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎等。

　　(三)并发症

　　1.出血：约5%患者可发生大出血，表现为呕血和/或黑便，偶为首发症状。

　　2.梗阻：多见于起源于幽门和贲门的胃癌。

　　3.穿孔：比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。

　　实验室检查及其他检查

　　(一)X线钡餐检查

　　局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征、环堤征。

　　(二)内镜检查

　　胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　凡有下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断。

　　1.40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者。

　　2.胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者。

　　3.慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者。

　　4.X线检查显示胃息肉>2cm者。

　　5.中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。

　　6.胃大部切除术后10年以上者。

　　中医辨证论治

　　痰气交阻证

　　证候：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，胃纳减退，厌食肉食，或有吞咽梗噎不顺，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。

　　治法：理气化痰，消食散结。

　　方药：海藻玉壶汤加减。

　　肝胃不和证

　　证候：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。

　　治法：疏肝和胃，降逆止痛。

　　方药：柴胡疏肝散加减。

　　脾胃虚寒证

　　证候：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。

　　治法：温中散寒，健脾益气。

　　方药：理中汤合四君子汤加减。

　　胃热伤阴证

　　证候：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。

　　治法：清热和胃，养阴润燥。

　　方药：玉女煎加减。

　　瘀毒内阻证

　　证候：脘痛剧烈或向后背放射，痛处固定、拒按，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶呈暗黑，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。

　　治法：理气活血，软坚消积。

　　方药：膈下逐瘀汤加减。

　　痰湿阻胃证

　　证候：脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉滑。

　　治法：燥湿健脾，消痰和胃。

　　方药：开郁二陈汤加减。

　　气血两虚证

　　证候：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。

　　治法：益气养血，健脾和营。

　　方药：八珍汤加减。