2017中医执业医师西医内科学考点：慢性胃炎

　　慢性胃炎

　　西医病因、病理

　　病因

　　幽门螺杆菌(HP)感染 最主要病因。

　　自身免疫 以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，可伴有其他自身免疫病。

　　其他 幽门括约肌功能不全、酗酒、非甾体抗炎药、高盐、刺激性食物等。

　　病理

　　慢性胃炎病理变化是胃黏膜损伤与修复的慢性过程，主要病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。

　　炎症

　　萎缩

　　化生

　　细胞异型性和腺体结构的紊乱为异常增生，是胃癌的癌前病变。

　　中医病因病机

　　本病中医病因主要为寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃以及脾胃虚弱等，这些病因均能引起胃受纳腐熟之功能失常，中焦气机不利，脾胃升降失职。

　　本病病位在胃，与肝、脾关系密切。病机有“不通则痛”和“不荣则痛”之分。初起多实，久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂。

　　临床表现

　　临床特点

　　起病隐匿，病程迁延，慢性病程;大多没有明显症状，无特异性;症状与病理改变分级无明显相关。

　　症状

　　幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满不适、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状;自身免疫性胃炎患者可伴有贫血，及维生素B12缺乏。

　　体征

　　多不明显，有时上腹部可出现轻度压痛。

　　实验室检查及其他检查

　　胃镜及组织学检查 胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。

　　浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)胃镜下可见黏膜充血、色泽较红、边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。

　　西医治疗

　　根除幽门螺杆菌 可改善胃黏膜组织学、预防消化性溃疡及可能降低胃癌发生的危险性及消化不良症状。特别适用于：①伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异常增生。②有明显症状，常规治疗疗效差;有胃癌家族史。③伴有糜烂性十二指肠炎。方法见消化性溃疡。

　　不良症状的治疗 ①饱胀为主要症状者予胃动力药，如胃复安、吗丁啉、西沙必利;②有恶性贫血时，给予维生素B12肌注;③胃痛明显可用抑酸分泌药物(H2受体拮抗剂，H2-RA;质子泵抑制剂，PPI)或碱性抗酸药(氢氧化铝等)。

　　黏膜保护药　适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。药物有胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。

　　异型增生的治疗 定期随访，预防性手术(内镜下胃黏膜切除术)。

　　手术适应证

　　①并发大量出血，经内科紧急处理无效;

　　②急性穿孔;

　　③瘢痕性幽门梗阻;

　　④内科治疗无效的难治性溃疡;

　　⑤胃溃疡疑有癌变。

　　中医辨证论治

　　肝胃不和证

　　证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频频，嘈杂泛酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝理气，和胃止痛。

　　方药：柴胡疏肝散加减。

　　脾胃虚弱证

　　证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳呆，便溏，神疲乏力，舌质淡红，苔薄自，脉沉细。

　　治法：健脾益气，温中和胃。

　　方药：四君子汤加减。

　　脾胃湿热证

　　证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。

　　治法：清利湿热，醒脾化浊。

　　方药：三仁汤加减。

　　胃阴不足证

　　证候：胃脘隐隐作痛，嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。

　　治法：养阴益胃，和中止痛。

　　方药：益胃汤加减。

　　胃络瘀阻证

　　证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。

　　治法：化瘀通络，和胃止痛。

　　方药：失笑散合丹参饮加减。