2017中医执业医师考试《传染病》考情分析：第二单元_第2页

　　四、诊断及鉴别诊断

　　根据流行病学、临床表现及实验室检查诊断

　　急性重型肝炎诊断标准：

　　① 既往无同型病原肝炎病史;

　　② 起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;

　　③ 有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向;

　　④ 高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上;

　　⑤ 凝血酶原活动度低于40%。

　　亚急性重型肝炎诊断标准：

　　以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。

　　慢性重型肝炎诊断标准：

　　具备以下三点中的两点可以诊断：

　　① 有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上;

　　② 无临床肝病史(隐匿发病的慢性肝炎)，但具有慢性肝病体征和(或)慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果;

　　③ 出现亚急性重型肝炎的临床表现。

　　病原学诊断

　　甲型肝炎血清抗-HAVIgM阳性;

　　乙型肝炎以下任何一项阳性可诊断为HBV感染

　　①血清HBsAg阳性;

　　②血清HBV DNA阳性;

　　③血清抗-HBcIgM阳性;

　　④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

　　丙型肝炎血清HCV RNA

　　或抗HCV阳性。

　　丁型肝炎HDV Ag阳性

　　HDVIgM阳性

　　戊型肝炎抗HEVIgM阳性

　　习题

　　1.女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 u/L，TBIL 58μmol/L。该患者诊断应考虑为 B

　　A.淤胆型肝炎

　　B.急性黄疸型肝炎

　　C.急性重型肝炎

　　D.亚急性重型肝炎

　　E.急性无黄疸型肝炎

　　2.男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高(慢性肝炎基础)。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤(+)，化验：ALT 176 U/L，TBIL 432 μmol/L，PTA 38秒(对照13秒)，该患者应诊断为 C

　　A.病毒性肝炎乙型亚急性重型

　　B.病毒性肝炎乙型慢性重度

　　C.病毒性肝炎乙型慢性重型

　　D.乙肝后肝硬化

　　E.病毒性肝炎乙型慢性中度

　　3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是 C

　　A.血小板减少

　　B.毛细血管脆性增加

　　C.凝血因子合成减少

　　D.肝素样物质增多

　　E.骨髓造血功能受抑制

　　4.下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是 B

　　A.血清胆碱酯酶活性明显降低

　　B.血清ALT

　　C.血清胆固醇明显降低

　　D.凝血酶原时间及活动度明显异常

　　E.血清胆红素明显升高

　　5. 急性重型病毒性肝炎病理变化是 E

　　A.肝细胞发生碎屑状坏死

　　B.肝细胞灶性坏死

　　C.毛细胆管淤胆

　　D.纤维组织增生

　　E.大量肝细胞坏死

　　6. 急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是 E

　　A.黄疸加深

　　B.肾功能障碍

　　C.出血倾向明显

　　D.腹腔积液出现

　　E.两周内出现中枢神经系统症状(肝性脑病)

　　五、治疗

　　(一)慢性肝炎

　　1.按病情适当休息、合理饮食。

　　2.药物治疗：包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。

　　抗病毒治疗

　　干扰素(IFN)治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎;

　　丙型肝炎需加用利巴韦林;

　　不适用失代偿性肝硬化患者。

　　核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎及肝硬化患者;

　　如拉米夫丁、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦等;

　　长期应用可使HBV发生变异产生耐药，应定期检测HBVDNA和肝功能。

　　(二)重型肝炎

　　采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。

　　(1)一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。

　　(2)抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子：160～200mg/d，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。

　　(3)对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。

　　(4)人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展作用。

　　习题

　　重型肝炎应用乳果糖的目的是 B

　　A.维持氨基酸的平衡

　　B.减少氨从肠道吸收

　　C.增加肝脏营养

　　D.促进肝细胞再生

　　E.恢复正常神经递质

　　急性重型肝炎防治肝性脑病措施中，哪项是不正确的 B

　　A.口服乳果糖

　　B.高蛋白饮食

　　C.给以六合氨基酸

　　D.脱水治疗

　　E.给予左旋多巴治疗

　　六、预防

　　1.控制传染源：

　　2.切断传播途径：

　　3.保护易感人群

　　(1) 主动免疫 ：

　　①甲型肝炎疫苗

　　②乙型肝炎疫苗

　　(2) 被动免疫 ：

　　①暴露于病毒前或在潜伏期最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。

　　②对暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白( HBIG )。