2017年中医执业医师《内科学》复习笔记：第九单元常见急危重症_第4页

　　细目四：急性中毒

　　一、亚硝酸盐中毒

　　(一)概述

　　亚硝酸盐在腌制食物和工业用盐中含量较高，亚硝酸盐可与血红蛋白结合产生高铁血红蛋白，使红细胞失去携氧能力，并对周围血管有直接麻痹作用。

　　(二)诊断要点

　　1 .病史：有亚硝酸盐接触史。

　　2 .临床表现：呼吸困难，发绀是其主要的特异性表现。

　　3 .实验室检查

　　( 1 )亚硝酸盐定性阳性。

　　( 2 )血高铁血红蛋白含量增高。

　　(三)药物治疗

　　1 .一般治疗：口服中毒者应洗胃，清除毒物。

　　2 .对症支持治疗：吸氧。

　　3 .解毒剂的应用：亚甲蓝 ( 美蓝 ) ， 1 ～ 2mg/kg ，配制成 1 %溶液， 10 ～ 15 分钟内静脉注射。必要时 1 小时后重复， 24 小时一般不超过 600mg 。

　　(四)注意事项

　　1 .亚甲蓝不能皮下、肌内和鞘内注射。

　　2 .严格控制亚甲蓝剂量，大剂量 (10mg/kg) 作用相反，可导致高铁血红蛋白血症。

　　3 . 6- 磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用。

　　二、有机磷农药中毒

　　(一)概述

　　有机磷农药是目前世界上应用最广的杀虫剂，多数毒性强，吸收中毒途径多，可经胃肠道、呼吸道迅速吸收，经皮肤吸收较慢。大量口服者在 5 分钟内可出现症状，多数在 12 小时内发生有机磷农药中毒。

　　(二)诊断要点

　　1 .病史：有机磷农药接触史。

　　2 .临床表现：典型的症状和体征为瞳孔缩小、大汗、流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和昏迷。前三点中任意两点，加上后三点中任意一点同时具备，结合接触史，基本可做出判断。患者呕吐物、呼吸道分泌物及体表有特殊的蒜臭味。

　　3 .实验室检查

　　( 1 )全血胆碱酯酶活性降低。可作为中毒分级的指标：胆碱酯酶活力为 5l %～ 70 %，为轻度;胆碱酯酶活力为 30 %～ 50 %，为中度;胆碱酯酶活力 <30 %，为重度。

　　( 2 )胃内容物可检出有机磷，尿中可检出有机磷分解产物。

　　(三)药物治疗

　　1 .一般治疗：可用 5 %碳酸氢钠 ( 敌百虫中毒除外 ) 、清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发;用 2 %碳酸氢钠冲洗被污染的眼部后，滴入 1 %阿托品 l ～ 2 滴;经消化道中毒者可用 2 %碳酸氢钠或清水彻底洗胃。

　　2 .对症支持治疗。

　　3 .解毒剂的使用

　　(1) 解毒剂的使用原则：有机磷农药中毒的特殊解毒剂是抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂。抗胆碱药能对抗有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状，胆碱酯酶复能剂不但能使中毒酶活性重新活化，而且能直接对抗烟碱样中毒症状，因此两者宜合并用药，而且应尽早使用、首次足量、重复用药。

　　(2) 解毒剂的使用方法

　　1) 阿托品的用法

　　轻度中毒：阿托品 2mg,皮下或肌内注射，必要时 1 ～ 2h 后重复给药，一日 3 ～ 4 次。

　　中度中毒：阿托品 2 ～ 4mg,肌内注射或静注，每半小时重复 1 次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。

　　重度中毒：阿托品 5 ～ 10mg,每隔 15 ～ 30min 一次。若出现阿托品中毒的表现需停药观察。

　　2) 氯解磷定的用法

　　轻度中毒：氯解磷定 0.25 ～ 0.5g,肌内注射或静脉注射。必要时 2 小时重复 1 次;

　　中度中毒：氯解磷定首剂 0.5 ～ 0.75g,经静脉输液管道小壶内滴入。以后每 l ～ 2h 可给0.5g 。待肌肉震颤及抽搐缓解，胆碱酯酶活性恢复，则酌情减量。

　　重度中毒：氯解磷定 0.75 ～ 1.0g ，经静脉输液管道小壶内滴入，以后每半小时重复 1 次，待病情好转后酌情减量。

　　(四)注意事项

　　1 .掌握早期、足量、联合和反复使用原则。

　　2 .注意阿托品化和中毒的临床表现。

　　细目五：中暑

　　中暑(heat illness)：是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征，又称急性热致疾患(acute heat illness， heat emcrgcllcyheat injury)。

　　一、病因与发病机制

　　(一)病因

　　中暑的发病原因可概括为引起机体产热增加、散热不足和热适应能力下降的因素

　　1.使机体产热增加的原因孕妇及肥胖者产热增加。高温环境中进行强体力劳功者.如建筑工人、田间劳动的农民以及参加竞技比赛的运动员等，由于劳动或活动强度大、时间长.机体产热增加，容易发生热蓄积，如果没有足够的防暑降温措施，就容易发生中暑。

　　2.使机体散热减少的原因如环境湿度较高、穿透气不良的衣服以及汗腺功能障碍如先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后搬痕形成等。

　　3.使机体热适应能力下降的原因热负荷增加时，机体会产生应激反应，通过神经内分泌的各种反射调节来适应环境变化，维持正常的生命滔动，当机体这种调节能力下降时.对热的适应能力下降，机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。如糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床者、产妇、常年在恒温条件下工作的人。

　　(二)中暑机制

　　当外界环境温度增高时，机体大量出汗，引起失水、失盐。若机体以失盐为主或单纯补水，导致血钠降低，易发生热痊孪;大量液体丧失会导致失水、血液浓缩、血容量不足，若同时发生血管舒缩功能障碍，则易发生外周循环衰竭;当外界环境增高，机体散热绝对或相对不足，汗腺疲劳.引起体温调节中枢功能障碍，致体温急剧增高，产生严重的生理和生化异常而发生热射病。

　　(二)病因评估

　　1.病史 有无不良因素的存在：高温、缺水等

　　2.临床表现 (1)先兆中署:在高温环境下劳动工作一定时间出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常;或略升高。脱离高温环境·稍事休息，即可恢复;(2)轻度中暑:除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一而不能继续工作：面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸:②体温在38°C以上;③有早期周围循环衰竭的表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤温冷、多汗、脉搏细速、血压下降等。如进行及时有效的处理，3-4H可恢复正常;

　　(3).重度中暑:除具有轻度中暑症状外·伴有高热、痊孪、晕版和昏迷，

　　分为以下几种类型:

　　1)热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无明显体温升高。症状的出现与严重体钠缺失和过度通气有关。

　　2)热衰竭:此型最常见·多见于老年人、儿童和慢性疾病病人.在严重热应激时，体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。有明显的脱水症如心动过速、低血压、直立性晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁血症和肝功能异常

　　3)热射病:是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为主要表现，直肠温度可超过41°C，甚至高达43°C。皮肤干燥、灼热而无汗。病人有严重的神经系统症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年龄的人，老年人和心血管疾病人较多见。

　　3.辅助检查 外周血白细胞总数增高·以中性粒细胞增高为主，BUN、SCR升高，

　　血清电解质检查可有高钾、低氯、低钠血症。尿常规有蛋白尿、血尿、管型尿改变。严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害，可发生DIC。尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭证据。

　　三 救治与护理

　　急救原则为尽快使病人脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能

　　(一) 现场救护

　　1.改变环境 迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或20-25°C房间内·解开

　　或脱去外衣.病人取平卧位。

　　2.降温 轻症病人可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38°C。饮用含盐冰水或饮料。体温持续在38.5°C以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。

　　一般先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后均可恢复正常，但对疑为重度中暑者，应转送医院。

　　(二)医院内救护

　　1.降温 降温速度决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38°C左右。降温措施包括物理降温和药物降温。

　　(1)物理降温

　　1)环境降温:将病人安置在20---25°C房间内，有助于病人的体温尽快回复正常。

　　2)体表降温:①头部降温，可选用橡皮冰帽、电子冰帽或颈部置冰袋，以降低进入颅内血液温度。②冰水或酒精擦浴，用40%~50%酒精或冰水擦拭全身皮肤，边擦拭边按摩使皮肤血管扩张，血液循环增快，皮肤散热加速而降温。③冰水浴:将病人浸浴在4°C冰水中，并不断按摩四肢皮肤，使血管扩张，促进散热。浸浴时每10---15分钟测肛温一次，肛温降至38.0°C时，停止冰水浴;体温回升到39°C以上时，可再行浸浴。

　　3)体内降温:对于重度中暑者采取以下措施:①4-----10°C的5%葡萄糖盐水1 OOOrnl经股动脉向心性注入病人体内;②4-10°C的10%葡萄糖盐水1 OOOml注入病人胃内:①4°C糖盐水200ml十氨基比林0.5g溶解后保留灌肠，有抽搐者可加入10%水合氯醒15ml.以制止痉挛。此法有一定降温效果，但有碍肛温的测试。④用4°C葡萄糖生理盐水1 000 ~ 2 OOOml静脉滴注，开始滴注速度应稍慢，30---40滴/分，持续5---10分钟，防止心脏内温度变化较快而诱发心律失常，等病人适应低温后再增快速度。但滴注速度不能过快、过多，以免发生急性肺水肿。

　　(2)药物降温:注意必须与物理降温同时使用。药物降温可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢.从而减少机体产热，扩张周围血管，以利散热。重症病人可使用以下药物:①氯丙l嗓: 25 ------50mg稀释在500ml 4°C的葡萄糖盐水内，快速静脉漓注，2小时内滴注完毕。有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。但低血压病人禁用。②地塞米松: 10r--- 20mg静脉注射.既能改善机体反应性，又有助于降温，并能预防脑水肿。对轻度脑水肿，尚有脱水作用o3.人工冬眠:氯丙嗪8mg+派替碇25mg十异丙嗪8mg，从Murphy滴管内滴人， 1小时无反应.可重复应用一次.注意观察血压、呼吸变化。

　　2.对症处理纠正水、电解质紊乱:发生早期循环衰竭的病人，可酌情输入5%葡萄糖盐水1500-2 OOOml，但速度不宜过快，以防发生心衰。热痉挛病人主要为钠丢失过多所致，重点补钠，痉挛严重时.可静脉推注10%葡萄糖酸钙10---20ml。此外.应注意防治急性肾衰、脑水肿、感染、DIC等并发症。

　　2.保持有效降温

　　(1)冰水酒精敷擦时应注意冰袋放置位置准确，注意及时更换，尽量避免同一部位长时间直接接触.以防冻伤。擦拭时应顺着动脉走行方向进行，大动脉处应适当延长时间，以提高降温效果。

　　(2)酒精全身擦浴的手法为拍打式擦拭背、臀及四肢，而不用摩擦式手法，因摩擦式易产热。擦浴前头部放冰袋，以减轻头部充血引起的不适，足底放热水袋以增加擦浴效果。禁擦胸腹及阴囊处。

　　(3)冰水擦拭和冰水浴者，在降温过程中，必须用力按摩病人四肢及躯干.以防止周围血管收缩，导致皮肤血流淤滞。

　　(4)老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者，不能耐受4°C冰浴应.禁用。必要时可选用15 ----16°C冷水浴或凉水淋浴。

　　(5)应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水和添加冰块。3.对症护理

　　(1)保持呼吸道通畅:休克病人采取平卧位，头部偏向一侧，可防止舌后坠阻塞气道， 及时清除口鼻分泌物，保证吸氧，必要时人工机械通气。

　　(2)口腔护理:清洁口腔，以防感染与溃殇。

　　(3)皮肤护理:高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生、定时翻身防止压疮，按摩增加血液循环。

　　(4)惊厥的护理:应置病人于保护床内，防止坠床和碰伤。为防舌咬破，床边备开口器和舌钳。

　　( 5)饮食护理:以半流质为主.加强多种营养，保证生理需求。

　　例题：

　　1使用呼吸机治疗的基本目的是(B)

　　A 纠正低氧血症和改善氧运输

　　B 维持代谢所需的肺泡通气

　　C 减少呼吸功

　　D 减轻心脏的负荷

　　2.鼻饲时胃内主流液体达到( C)ml应暂停鼻饲。

　　A50 B100 C150 D200

　　3.对于气管插管或气管切开的病人，湿化液不应少于(B)

　　A 300ml/d

　　B 250ml/d

　　C 500ml/d

　　D 350ml/d